Axelluxation

Kurs: Basvetenskap 3

Vad är det?

• Fullständig urledvridning i glenohumeralleden, där caput humeri lämnar cavitas glenoidalis.
• Axeln är kroppens mest luxationsbenägna led — står för cirka 45–50 % av alla ledluxationer.
• Subluxation innebär partiell, ofta spontant reponerad, urledvridning.

Anatomisk bakgrund

• Glenohumeralleden är en kulled med mycket stor rörlighet men liten benig kongruens — caput humeri är cirka tre gånger större än ledpannan.
• Stabiliteten är därför främst mjukdelsberoende:
  • Statiska stabilisatorer: labrum glenoidale (fördjupar pannan cirka 50 %), ledkapsel, glenohumerala ligament (särskilt det inferiora vid abduktion och utåtrotation), negativt intraartikulärt tryck.
  • Dynamiska stabilisatorer: rotatorkuffen (m. supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis) och m. deltoideus samt scapulastabiliserande muskler.

Indelning och skademekanism

• Främre (anteroinferior) luxation: 95–97 % av fallen. Uppstår vid abduktion + utåtrotation + extension, t.ex. fall på utsträckt arm eller kaströrelse.
• Bakre luxation: 2–4 %. Uppkommer vid kraftig inåtrotation och adduktion — klassiskt vid epilepsianfall, elolycka och kraftigt trauma. Missas i cirka 50 % av fallen initialt.
• Nedåt (luxatio erecta): mycket ovanlig, armen låst i elevation över huvudet, hög risk för kärl- och nervskada.

Symtom och statusfynd

• Intensiv smärta, patienten håller armen stilla, ofta stödd av andra handen.
• Främre luxation: armen i lätt abduktion och utåtrotation, kan inte adduceras.
• Konturförändring: fyrkantig axel med tom fossa under akromion (“epålettecken”), palpabelt caput anteriort.
• Bakre luxation: armen låst i inåtrotation, patienten kan inte utåtrotera — det viktigaste kliniska tecknet.
• Uttalad rörelseinskränkning och fjädrande motstånd.

Associerade skador

• Bankart-skada: avlösning av främre-nedre labrum — huvudorsaken till recidiverande luxation. Benig Bankart om glenoidkanten frakturerar.
• Hill-Sachs-lesion: impressionsfraktur i caput humeri posterolateralt där det slår mot glenoidkanten.
• Rotatorkuffen-ruptur — vanligt hos patienter över 40 år, ska misstänkas vid kvarstående svaghet efter reposition.
• Skada på n. axillaris (5–15 %): nedsatt känsel över laterala deltoideus (“regimentsmärket”) och svaghet i abduktion. Testa ALLTID före och efter reposition.
• Plexus brachialis-skada och kärlskada (a. axillaris) — ovanligt men allvarligt, vanligare hos äldre och vid luxatio erecta.
• Fraktur på tuberculum majus, framför allt hos äldre.

Diagnostik

• Neurovaskulärt status före och efter reposition — dokumentera n. axillaris-funktion.
• Röntgen i minst två projektioner före reposition: AP-bild plus axialbild eller Y-projektion (scapula lateral).
• På AP-bild kan bakre luxation missas — “light bulb sign” (caput ser lampformat ut pga fixerad inåtrotation) är varningstecknet.
• Röntgenkontroll efter reposition för att bekräfta läge och utesluta iatrogen fraktur.
• MR eller MR-artrografi elektivt vid recidiv eller misstänkt labrum-/kuffskada.

Behandling

• Reposition så snart som möjligt — ju längre tid, desto större muskelspasm och svårare reposition.
• Smärtlindring och muskelrelaxation: iv analgetika, sedering eller intraartikulär lokalanestesi.
• Repositionsmetoder: Hippokrates modifierad, Kocher, Stimson (bukläge med hängande vikt), Milch, skulderbladsrotation (scapular manipulation) — moderna, skonsamma tekniker föredras framför våldsam Kocher.
• Immobilisering i mitella 1–3 veckor; långvarig immobilisering förbättrar inte recidivrisken.
• Rehabilitering med fokus på rotatorkuff och scapulakontroll.
• Artroskopisk stabilisering (Bankart-plastik) övervägs vid recidiv, hos unga idrottare och vid stora beniga defekter (Latarjet vid stor glenoidförlust).

Prognos

• Recidivrisken är starkt åldersberoende: under 20 år upp till 70–90 %, över 40 år 10–15 %.
• Hos äldre är recidiv ovanligt men rotatorkuffruptur och kvarstående funktionsnedsättning vanligare.

Klinisk pärla

En patient som inte kan utåtrotera armen efter ett epilepsianfall eller en elolycka har bakre axelluxation tills motsatsen bevisats — beställ axialprojektion, AP-bilden kan se nästan normal ut.

Tenta-fokus

Testa och dokumentera n. axillaris (känsel över laterala deltoideus) före och efter reposition — juridiskt och kliniskt avgörande. Kunna Bankart (labrum) och Hill-Sachs (caput humeri) samt att recidivrisken är omvänt åldersberoende.

Kopplingar

• Rotatorkuffen — dynamisk stabilisator och vanlig medskada
• Plexus brachialis — nervförsörjning som kan skadas
• Fraktur — differentialdiagnos och associerad skada