CuraKI

Amitriptylin

Amitriptylin

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

  • Tricykliskt antidepressivum (TCA) med tertiär aminstruktur.
  • Används i Sverige idag främst i låg dos mot neuropatisk smärta, migränprofylax och kronisk spänningshuvudvärk — sällan som förstahandsantidepressivum.
  • Handelsnamn: Saroten, Amitriptylin.

Verkningsmekanism

  • Hämmar återupptaget av noradrenalin och serotonin i presynaptiska nervterminaler (noradrenalin > serotonin).
  • Aktiv metabolit nortriptylin är mer noradrenerg och har mindre antikolinerga effekter.
  • Smärtlindringen sker främst genom förstärkning av descenderande inhibitoriska smärtbanor i ryggmärgens bakhorn — oberoende av den antidepressiva effekten.
  • Blockerar dessutom natriumkanaler och NMDA-receptorer, vilket bidrar till den analgetiska effekten.

Receptorblockad som ger biverkningar

  • Muskarina acetylkolinreceptorer (M1) → muntorrhet, förstoppning, urinretention, ackommodationsstörning, konfusion.
  • Histamin H1-receptorer → sedering, viktuppgång.
  • Alfa-1-adrenerga receptorer → ortostatisk hypotension, yrsel, fallrisk.
  • Snabba natriumkanaler i myokardiet → QRS-breddning och arytmirisk vid överdos.

Indikationer

  • Neuropatisk smärta: diabetesneuropati, postherpetisk neuralgi, central smärta. NNT cirka 3–4.
  • Profylax vid migrän och kronisk spänningshuvudvärk.
  • Fibromyalgi och irritabel tarm (låg dos).
  • Depression, särskilt terapiresistent eller med melankoli — TCA har god effekt men sämre tolerabilitet än SSRI.
  • Nokturn enures hos barn (andrahandsval).

Dosering

  • Smärta/migränprofylax: starta 10 mg till natten, trappa upp långsamt till 25–75 mg.
  • Depression: 75–150 mg dagligen, betydligt högre doser än vid smärta.
  • Ges till kvällen pga sederande effekt.
  • Full smärteffekt kan dröja 2–4 veckor; antidepressiv effekt 4–6 veckor.
  • Trappa ut långsamt — abrupt utsättning ger kolinerg rebound med illamående, oro och sömnstörning.

Biverkningar

  • Antikolinerga: muntorrhet (mycket vanligt), förstoppning, urinretention, dimsyn.
  • Sedering, trötthet, kognitiv påverkan.
  • Viktuppgång, ökad aptit.
  • Ortostatisk hypotension med fallrisk — särskilt problematiskt hos äldre.
  • Kardiella: takykardi, QT-förlängning, överledningsrubbning.
  • Sänkt kramptröskel.
  • Sexuell dysfunktion, svettningar, tremor.

Kontraindikationer och försiktighet

  • Nyligen genomgången hjärtinfarkt, överledningsrubbningar, uttalad hjärtsvikt.
  • Obehandlat trångvinkelglaukom, prostatahyperplasi med urinretention.
  • Bipolär sjukdom — risk för omslag till mani.
  • Äldre: TCA finns på läkemedelsverkets lista över olämpliga läkemedel för äldre pga antikolinerg och ortostatisk belastning.
  • Kombination med MAO-hämmare är kontraindicerad (serotonergt syndrom).

Intoxikation

  • TCA-överdos är livshotande och en av de farligaste läkemedelsintoxikationerna — smal terapeutisk bredd.
  • Triad: antikolinergt syndrom (varm torr hud, mydriasis, urinretention, delirium), kardiotoxicitet och krampanfall.
  • EKG-fynd: QRS-breddning > 100 ms (kramprisk) och > 160 ms (ventrikulär arytmirisk), högerställd axel, terminal R-våg i aVR.
  • Behandling: natriumbikarbonat iv (övervinner natriumkanalblockaden och alkaliserar), aktivt kol tidigt, bensodiazepin vid kramper, intensivvård.
  • Undvik klass IA och IC antiarytmika samt fysostigmin.

Interaktioner

  • Metaboliseras via CYP2D6 och CYP2C19 — långsamma metaboliserare får högre plasmakoncentrationer.
  • CYP2D6-hämmare (fluoxetin, paroxetin, bupropion) höjer nivåerna kraftigt.
  • Additiv antikolinerg effekt med antihistaminer, oxybutynin och neuroleptika.
  • QT-förlängande läkemedel ökar arytmirisken.

Klinisk pärla

Smärtdosen är 3–5 gånger lägre än den antidepressiva dosen. Berätta för patienten att läkemedlet ges mot smärta, inte mot depression — annars slutar många ta det när de läser bipacksedeln.

Tenta-fokus

TCA-intoxikation: QRS-breddning på EKG behandlas med natriumbikarbonat. Kunna de fyra receptorblockaderna (M1, H1, alfa-1, natriumkanal) och koppla varje till sina biverkningar.

Kopplingar

Graph View

Backlinks