Herpes zoster
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1
Vad är det?
- Bältros — reaktivering av latent varicella zoster-virus (VZV) från sensoriska spinal- eller kranialnervsganglier.
- Primärinfektionen är vattkoppor (varicella); viruset etablerar därefter livslång latens.
Patogenes
- VZV vilar latent i neuronen med minimalt genuttryck.
- Reaktivering sker när VZV-specifik cellmedierad immunitet faller under en tröskel — humoral immunitet skyddar inte.
- Viruset vandrar anterogradt längs axonet till huden → vesikulärt utslag i ett dermatom.
Tenta-fokus
Att zoster styrs av T-cellsimmunitet och inte antikroppar förklarar hela riskpanoramat: stigande ålder (immunosenescens), HIV, Lymfom, transplantation, Kortikosteroider, JAK-hämmare och Cellgifter. Det förklarar också varför vaccinet måste framkalla ett T-cellssvar — vilket är precis varför adjuvanterat subenhetsvaccin (Shingrix, >90 % skydd, fungerar även hos immunsupprimerade) slog det gamla levande försvagade vaccinet (~50 %, kontraindicerat vid immunsuppression).
Klinisk bild
- Prodrom: brännande, huggande smärta eller klåda i dermatomet 2–3 dygn före utslag — ofta feltolkat som Ischias, Njursten, Angina pectoris eller Akut buk beroende på nivå.
- Utslag: grupperade vesikler på erytematös bas, unilateralt, respekterar medellinjen, ett eller några intilliggande dermatom (oftast thorakalt T3–L2).
- Skorpbildning inom 7–10 dagar; smittsamt (som varicella) till dess.
Särskilda former
- Herpes zoster ophthalmicus — V1-grenen. Hutchinsons tecken (blåsor på nästippen = nasociliarisengagemang) förutsäger okulär inblandning. Risk för Keratit, Uveit, Glaukom, synförlust — akut ögonkonsultation.
- Ramsay Hunts syndrom — n. facialis + ganglion geniculi: perifer Facialispares, blåsor i hörselgången, smakbortfall, ibland Tinnitus och Vertigo. Sämre prognos än Bells pares.
- Disseminerad zoster — >20 blåsor utanför dermatomet; talar för uttalad immunsuppression, kräver intravenös behandling och isolering.
- Zoster sine herpete — dermatomal smärta utan utslag.
Klinisk pärla
Att utslaget respekterar medellinjen är det mest användbara enskilda kliniska fyndet — det följer direkt av att ett dermatom innerveras av ett ensidigt ganglion. Ett bilateralt eller medellinjekorsande vesikulöst utslag är därför i praktiken inte zoster utan snarare Herpes simplex, Impetigo, Kontaktdermatit eller Dermatitis herpetiformis.
Behandling
- Aciklovir/Valaciklovir/Famciklovir — bäst effekt om insatt inom 72 timmar från utslagsdebut; förkortar utslagsduration och akut smärta.
- Behandla alltid vid ålder >50 år, ophthalmicus, Ramsay Hunt, immunsuppression eller svår smärta.
- Adekvat analgesi tidigt; Amitriptylin, Gabapentin eller Pregabalin vid neuropatisk komponent.
- Kortison ger ingen säker minskning av postherpetisk neuralgi och rekommenderas inte rutinmässigt.
Postherpetisk neuralgi (PHN)
- Smärta som kvarstår >90 dagar; drabbar 10–20 %, kraftigt åldersberoende (>30 % över 80 år).
- Behandling: Gabapentin/Pregabalin, Amitriptylin, Lidokainplåster, Kapsaicin 8 %.
- Vaccination är den enda åtgärd som säkert förebygger PHN, eftersom den förebygger zoster.
Tenta-fokus
Antiviral behandling minskar den akuta smärtan men har svag och omdiskuterad effekt på postherpetisk neuralgi. Skälet är att PHN orsakas av strukturell ganglie- och nervskada som redan är etablerad när patienten söker. Det är därför prevention (vaccin) — inte tidig behandling — är den effektiva strategin, och en bra illustration av principen att irreversibel vävnadsskada inte går att behandla retroaktivt.
Kopplingar
Relaterat: Varicella zoster-virus, Vattkoppor, Aciklovir, Postherpetisk neuralgi, Facialispares, Immunsuppression