Vertigo

Kurs: Basvetenskap 5

Typ	Symtom — illusion av rörelse (rotatorisk yrsel)
Perifer orsak	BPPV, Vestibularisneurit, Ménières sjukdom
Central orsak	Stroke i bakre cirkulationen, MS, Vestibulär migrän
Nyckelundersökning	HINTS, Dix-Hallpike, nystagmusmönster
Röd flagga	Nytillkommen huvudvärk/nacksmärta, fokalneurologi, oförmåga att gå

Vad är det?

• Vertigo är den falska upplevelsen av att omgivningen eller den egna kroppen rör sig — typiskt en rotatorisk känsla. Det skiljer sig från presynkope (svimningskänsla), ostadighet (disequilibrium) och ospecifik yrsel.
• Uppstår vid asymmetri i det vestibulära systemet — antingen i innerörat/n. vestibularis (perifert) eller i hjärnstam/lillhjärna (centralt).
• Yrsel står för ca 3–4 % av alla akutbesök; den kliniska huvuduppgiften är att skilja godartad perifer orsak från Stroke i bakre cirkulationen.

Fysiologisk bakgrund

• Balanssinnet vilar på tre system: vestibulära (båggångar för vinkelacceleration, otolitorgan för linjär acceleration och gravitation), visuella och proprioceptiva.
• Båggångarna arbetar parvis i push-pull; ett bortfall på ena sidan ger obalanserad tonisk aktivitet → nystagmus med långsam fas mot den sjuka sidan.
• Vestibulookulär reflex (VOR) stabiliserar blicken vid huvudrörelse — dess funktion testas med huvudimpulstest.
• Central kompensation sker inom dagar till veckor, vilket förklarar varför akut ensidigt bortfall ger dramatiska symtom som klingar av.

Perifer kontra central vertigo

Egenskap	Perifer	Central
Nystagmus	Horisontell-torsionell, enkelriktad, hämmas av fixation	Kan vara vertikal, riktningsväxlande, hämmas inte av fixation
Huvudimpulstest	Patologiskt (korrektiv sackad)	Normalt
Skew deviation	Frånvarande	Kan finnas
Hörsel	Kan påverkas (Ménière)	Oftast normal
Gång	Ostadig men går	Ofta oförmögen att stå/gå
Debut	Ofta plötslig, kraftig	Kan vara plötslig, ibland mildare vertigo men mer neurologi
Övriga symtom	Illamående, kräkning	Dysartri, dysfagi, diplopi, dysmetri, känselbortfall

Vanliga diagnoser

• Benign paroxysmal positionell vertigo (BPPV) — otokonier i bakre båggången. Sekundlånga attacker vid lägesändring (vända sig i sängen, titta uppåt). Diagnos med Dix-Hallpike (uppåtslående torsionell nystagmus med latens och uttröttbarhet), behandling med Epleys manöver (>80 % effekt).
• Vestibularisneurit — akut ensidigt vestibulärt bortfall, sannolikt viral/postviral. Kraftig kontinuerlig vertigo i dygn, spontannystagmus från sjuka sidan, patologiskt huvudimpulstest, normal hörsel. Behandling: kortison kan övervägas, tidig mobilisering och vestibulär rehabilitering; undvik långvarig antiemetika (hämmar kompensation).
• Ménières sjukdom — endolymfatisk hydrops. Attacker 20 min–12 h med vertigo, fluktuerande sensorineural hörselnedsättning (lågfrekvent), tinnitus och lockkänsla. Behandling: saltrestriktion, betahistin, vid svåra fall intratympanal steroid eller gentamicin.
• Vestibulär migrän — vanligaste orsaken till återkommande spontan vertigo. Migränanamnes, ljus-/ljudkänslighet, varierande attackduration.
• Stroke i bakre cirkulationen — AICA/PICA-infarkt eller cerebellär blödning. Wallenbergs syndrom (PICA): vertigo, Horner, ipsilateral ansiktshypestesi, kontralateral kroppshypestesi, dysfagi, ataxi.

HINTS-undersökning

• Används vid akut vestibulärt syndrom (kontinuerlig yrsel >24 h med nystagmus och gångsvårighet) — inte vid episodisk yrsel.
• HI — Head Impulse: normalt test talar för central orsak.
• N — Nystagmus: riktningsväxlande talar för central orsak.
• TS — Test of Skew: vertikal skew deviation vid alternerande övertäckning talar för central orsak.
• “INFARCT” = Impulse Normal, FAst phase Alternating, Refixation on Cover Test.
• HINTS utfört av van undersökare har högre sensitivitet för stroke i bakre cirkulationen än tidig MR-DWI (som missar upp till 20 % de första 48 timmarna).

Klinisk pärla

Frågan “kan du gå?” är en av de mest värdefulla i yrselutredningen. En patient med Vestibularisneurit är illamående och ostadig men kan ta sig fram med stöd. En patient med cerebellär infarkt kan ofta inte stå alls — uttalad gång- och bålataxi vid till synes “vanlig yrsel” ska leda till akut bilddiagnostik.

Tenta-fokus

Ett normalt huvudimpulstest hos en patient med akut kontinuerlig vertigo och nystagmus är alarmerande — det talar för central orsak. Detta är kontraintuitivt: normalt fynd = farlig diagnos. Kom också ihåg att DT hjärna är i princip värdelöst för att utesluta infarkt i bakre skallgropen.

Kopplingar

• Benign paroxysmal positionell vertigo — vanligaste orsaken
• Vestibularisneurit — vanligaste akuta perifera orsaken
• Ménières sjukdom — vertigo med hörselpåverkan
• Stroke — den farliga differentialdiagnosen
• HINTS-undersökning — nyckelverktyget
• Nystagmus — det objektiva tecknet
• Vestibulär migrän — vanlig men underdiagnostiserad
• Innerörat — organet där perifer vertigo uppstår