Trumhinneperforation

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Defekt i membrana tympani
Vanligaste orsak	Akut otitis media med spontanperforation; trauma
Symtom	Plötslig smärtlindring + flytning, Ledningshinder 10-40 dB
Läkning	80-90 % läker spontant inom 4-8 veckor
Varningstecken	Yrsel, sensorineural hörselnedsättning, facialispares → akut ÖNH

Anatomi och funktion

• Trumhinnan är ca 8-10 mm i diameter och består av tre lager: yttre skivepitel, mellersta fibröst lager (radiära och cirkulära kollagenfibrer) och inre slemhinna.
• Pars tensa har det fibrösa lagret och är stabil; pars flaccida (Shrapnells membran) saknar det och är därför den svaga punkt där Kolesteatom uppstår.
• Ytförhållandet trumhinna:stigbygelplatta är ca 17:1 och hörselbenskedjans hävarm ger ytterligare 1,3× → tillsammans en tryckförstärkning på ca 22-25 dB. Perforation upphäver detta.
• Ljudledningen kräver också att runda fönstret är fasskyddat från ovala; en perforation låter ljudet nå båda fönstren samtidigt och förstärkningen försvinner.

Etiologi

Orsak	Mekanism	Typisk perforation
Akut otitis media	Övertryck av pus	Liten, centralt i främre nedre kvadranten
Barotrauma	Flyg, dykning, snabb tryckändring	Central, ofta med blödning
Direkt trauma	Bomullspinne, hårnål, örhänge	Oregelbunden, med blödningskanter
Indirekt trauma	Örfil, explosion (blast)	Stor, ofta med kantblödning
Kronisk otitis media	Långvarig inflammation	Kvarstående, kan vara subtotal
Iatrogen	Plaströr, myringotomi	Vid rörets läge, oftast läker
Termisk/kemisk	Svetsloppa, syra	Nekrotiska kanter, läker dåligt

Symtom och undersökning

• Vid otit: plötslig lindring av den intensiva öronvärken samtidigt som det börjar rinna purulent, ibland blodtillblandat sekret ur hörselgången.
• Vid trauma: akut smärta, blodig flytning, tinnitus, ledningshinder.
• Hörselnedsättningen är proportionell mot perforationsytan - liten perforation ger ofta bara 10-15 dB, subtotal upp till 40 dB.
• Otoskopi/otomikroskopi: bedöm storlek, läge (central vs marginal), kanter, sekret och om mellanöreslemhinnan syns.
• Marginala perforationer (som når annulus) och perforationer i pars flaccida har högre risk för kolesteatomutveckling och ska följas.
• Stämgaffelprov: Rinne negativt på sjuka örat, Weber lateraliserar till det sjuka örat vid rent ledningshinder.
• Tonaudiometri ska göras vid all traumatisk perforation för att dokumentera hörseln - även av försäkrings- och rättsliga skäl.

Handläggning

• Håll örat torrt - inget vatten vid dusch och bad, ingen simning, öronproppar eller bomull med vaselin.
• Rensugning under mikroskop vid sekret; spola aldrig ett öra med känd eller misstänkt perforation.
• Antibiotika: systemiskt vid akut otit hos barn <2 år, vid allmänpåverkan eller kvarstående flytning >2-3 dagar (Fenoximetylpenicillin 25 mg/kg × 3 i 5-10 dagar).
• Örondroppar: vid kvarstående flytning ges kinolondroppar (Ciprofloxacin ± kortison). Aminoglykosiddroppar ska undvikas vid perforation - risk för Ototoxicitet via runda fönstret.
• Traumatisk perforation utan infektionstecken behöver ingen antibiotika; kanterna ska inte manipuleras.
• Uppföljning med otomikroskopi och audiometri efter 4-8 veckor.

När läkningen uteblir

• Perforation som kvarstår >3 månader anses kronisk.
• Riskfaktorer för utebliven läkning: stor perforation, kronisk tubardysfunktion, rökning, gomspalt, upprepade infektioner, kvarvarande otorré.
• Myringoplastik/tympanoplastik med fascia temporalis, perikondrium eller brosk - framgång 85-95 %. Indikation: recidiverande infektioner, vattenrestriktion som stör livsföringen, hörselnedsättning, planerad hörapparatsanpassning.
• Vid samtidig hörselbensskada görs ossikuloplastik.

Röda flaggor

Vertigo, Nystagmus, sensorineural hörselnedsättning eller Facialispares vid en perforation talar för skada djupare än trumhinnan - perilymffistel, stigbygelluxation, tvärgående temporalbensfraktur eller facialiskanalskada. Detta är akut ÖNH-fall: CT temporalben samma dygn, ingen manipulation av örat, sängläge med höjd huvudända.

Klinisk pärla

Ett barn med svår öronvärk som plötsligt slutar gråta samtidigt som det börjar rinna ur örat har spontanperforerat sin otit - och det är oftast ett gott tecken. Trycket är avlastat, smärtan släpper och trumhinnan läker nästan alltid av sig själv. Det viktiga budskapet till föräldrarna är att hålla örat torrt och komma på kontroll om 6 veckor.

Tenta-fokus

Weber lateraliserar till det sjuka örat vid ledningshinder och från vid sensorineural nedsättning - denna fråga kommer ofta. Kom ihåg: inga aminoglykosiddroppar vid perforation, inget vatten i örat, och att yrsel eller sensorineural hörselnedsättning innebär innerörepåverkan och akut remiss.

Kopplingar

• Akut otitis media — vanligaste orsaken till spontanperforation
• Kolesteatom — komplikation vid marginal eller kvarstående perforation
• Ledningshinder — den hörselnedsättning som uppstår
• Temporalbensfraktur — differentialdiagnos vid trauma med yrsel
• Eustachiska rörets dysfunktion — bakomliggande faktor vid utebliven läkning