Vestibularisneurit

Kurs: Basvetenskap 3

Typ	Akut perifer vestibulär funktionsförlust (unilateral vestibulopati)
Etiologi	Sannolikt reaktivering av Herpes simplex-virus typ 1 i ganglion vestibulare
Kardinalfynd	Akut ihållande rotatorisk Yrsel i dagar, illamående, ostadighet
Nyckeltest	Positivt huvudimpulstest (HIT), horisontell riktningsfast Nystagmus
Hörsel	Normal — annars misstänk Labyrintit
Behandling	Kortvarig antiemetika + tidig Vestibulär rehabilitering

Vad är det?

• Vestibularisneurit är en akut, ensidig bortfall av funktionen i n. vestibularis (oftast superiora grenen) utan hörselpåverkan.
• Näst vanligaste orsaken till perifer yrsel efter BPPV; incidens ca 3,5/100 000 per år, topp 30–60 år.
• Ger den akuta vestibulära syndromsbilden (AVS): akut ihållande yrsel med nystagmus, illamående och gångostadighet som varar dygn.

Etiologi och patofysiologi

• Latent Herpes simplex-virus typ 1 finns i ganglion vestibulare (Scarpas ganglion); reaktivering ger inflammation, svullnad och kompression i den trånga benkanalen.
• Superiora vestibularisnerven (som innerverar horisontella och främre båggången samt utriculus) löper i en längre och trängre kanal än den inferiora — därför drabbas den oftare.
• Bortfallet ger asymmetri i den toniska vilofrekvensen mellan de två vestibularisnerverna → hjärnan tolkar det som konstant rotation mot den friska sidan.
• Central kompensation via Cerebellum återställer symmetrin på dagar–veckor, vilket förklarar det spontana tillfrisknandet.

Klinisk bild

• Plötslig debut, ofta över minuter till timmar, av kraftig rotatorisk yrsel som kvarstår konstant i 24–72 timmar och sedan avtar gradvis över 1–3 veckor.
• Uttalat illamående och kräkningar, oscillopsi, fallningstendens mot den sjuka sidan.
• Förvärras av huvudrörelse men försvinner inte i stillhet (till skillnad från BPPV där attackerna varar sekunder).
• Ingen hörselnedsättning, ingen tinnitus, inga neurologiska bortfall.

HINTS-undersökningen

• Head Impulse: perifer skada ger positivt test (korrektiv sackad när huvudet snabbt vrids mot sjuka sidan). Normalt test vid akut yrsel talar för central orsak.
• Nystagmus: perifert = horisontell-torsionell, riktningsfast (slår mot friska sidan), dämpas av fixation. Riktningsväxlande eller vertikal nystagmus = centralt.
• Test of Skew: perifert = ingen skew deviation. Vertikal korrigeringsrörelse vid cover test = centralt.
• HINTS utfört av van undersökare har högre sensitivitet för Stroke i bakre cirkulationen än tidig MR hjärna med diffusion.

Fynd	Vestibularisneurit (perifer)	Central (t.ex. cerebellär stroke)
Huvudimpulstest	Positivt (sackad)	Normalt
Nystagmusriktning	Riktningsfast, horisontell	Riktningsväxlande eller vertikal
Skew deviation	Saknas	Kan finnas
Fixationsdämpning	Ja	Nej
Gång	Ostadig men möjlig	Ofta helt oförmögen att stå
Hörsel	Normal	Kan vara nedsatt vid AICA-infarkt

Differentialdiagnoser

• Labyrintit — samma bild plus hörselnedsättning och tinnitus.
• Stroke i bakre cirkulationen (PICA/AICA) — cirka 25 % av AVS-fall; leta efter dysartri, dysfagi, Horners syndrom, extremitetsataxi, huvudvärk.
• Mb Ménière — attacker på timmar med fluktuerande hörselnedsättning, öronfyllnad och tinnitus.
• BPPV — sekundkorta lägesutlösta attacker, positiv Dix-Hallpike.
• Vestibulär migrän — yrselattacker med migränfenomen, återkommande.

Behandling

• Akut symtomlindring: Meklozin eller Prometazin; vid svåra kräkningar Ondansetron. Sätt ut inom 2–3 dygn — vestibulära suppressiva medel fördröjer den centrala kompensationen.
• Kortikosteroider: prednisolon i nedtrappning kan påskynda återhämtning av perifer funktion men saknar övertygande effekt på långtidsutfall; används varierat.
• Antivirala medel har ingen bevisad effekt och rekommenderas inte.
• Vestibulär rehabilitering med blickstabiliseringsövningar (VOR × 1) är den enda intervention med god evidens för långtidsutfall — starta så tidigt som möjligt.

Prognos

• De flesta blir väsentligen besvärsfria på 2–6 veckor, även om kalorisk testning ofta förblir patologisk.
• 10–15 % utvecklar sekundär BPPV (otoliter lossnar), och en minoritet får kvarstående ostadighet eller persisterande postural perceptuell yrsel (PPPD).

Klinisk pärla

Patienten med vestibularisneurit kan gå, om än ostadigt och med bredspårig gång. Den som inte alls kan stå eller gå utan stöd har med stor sannolikhet en cerebellär lesion — svår gångataxi ur proportion till yrseln är ett rött flaggtecken.

Tenta-fokus

Normalt huvudimpulstest hos en patient med akut ihållande yrsel och nystagmus talar för stroke, inte för vestibularisneurit. Kom ihåg att nystagmus slår mot den friska sidan medan fallningstendensen går mot den sjuka, och att hörseln ska vara normal.

Kopplingar

• Balansorganet — den perifera strukturen som förlorar funktion
• Nystagmus — kärnfyndet vid undersökningen
• Labyrintit — samma bild men med hörselnedsättning
• Stroke — den farliga differentialdiagnosen vid akut vestibulärt syndrom
• Vestibulookulär reflex — reflexen som testas med huvudimpulstest
• BPPV — vanlig efterföljande och differentialdiagnostisk yrselorsak