Varicella zoster-virus

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Virus · DNA-virus · linjärt dsDNA · höljeförsett · latensbildande

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Virus
Familj	Herpesviridae, Alphaherpesvirinae, genus Varicellovirus (HHV-3)
Genom	Linjärt dsDNA, ca 125 kb — det minsta av humanherpesvirusen, ca 70 gener
Baltimore-grupp	I (dsDNA)
Hölje	Ja
Morfologi	Ikosaedral kapsid med tegument och hölje, 150–200 nm
Reservoar	Endast människa
Smittväg	Luftburen (aerosol) samt kontakt med blåsvätska
Inkubationstid	10–21 dygn (vanligen 14–16)
R₀	8–10 — mycket smittsamt, näst efter mässling
Typer	En serotyp
Latenssäte	Dorsalrotsganglier och kranialnervsganglier
Anmälningspliktig	Nej

Vad är agenset?

• Varicella zoster-virus (VZV), även HHV-3, är ett alfaherpesvirus som orsakar två helt olika sjukdomar: Vattkoppor (varicella) vid primärinfektion och Bältros (herpes zoster) vid reaktivering.
• Genomet är det minsta bland humana herpesvirus — ca 125 kb.
• Till skillnad från Herpes simplex-virus är VZV starkt cellassocierat i cellkultur och frisätter få fria virioner — vilket historiskt gjorde det svårt att odla och som förklarar varför man i huden ser spridning framför allt cell-till-cell.
• Endast en serotyp finns — därför räcker ett vaccin, och därför ger genomgången infektion i praktiken livslångt skydd mot ny primärinfektion.
• Latens etableras i sensoriska ganglier, men till skillnad från HSV är latensen mer utbredd och involverar även satellitgliaceller.

Epidemiologi

• Vattkoppor: före vaccination fick i princip alla barn sjukdomen; i Sverige har över 95 % haft vattkoppor före 12 års ålder. Vattkoppsvaccin ingår inte i det svenska allmänna barnvaccinationsprogrammet (till skillnad från USA), utan ges på indikation.
• Bältros: livstidsrisken är ca 30 %, och stiger brant efter 50 års ålder. Ca 20 000–30 000 fall per år i Sverige.
• Incidensökningen med ålder beror på avtagande cellmedierad immunitet mot VZV — antikroppsnivåerna spelar liten roll.
• Vuxna som får primär vattkoppor har betydligt svårare sjukdom än barn, med 25 gånger högre risk för pneumonit.
• Gravida och immunsupprimerade är särskilda riskgrupper.

Smittvägar och smittsamhet

• Luftburen smitta (aerosol) från luftvägarna — VZV är ett av få virus som verkligen sprids luftburet över avstånd och kan smitta i ett rum där patienten nyligen befunnit sig. Detta kräver luftburen isolering på sjukhus.
• Direktkontakt med blåsvätska, som innehåller stora mängder virus.
• Smittsam från ca 48 timmar före utslaget till dess att alla blåsor har torkat in och krustats — vilket förklarar varför vattkoppor är omöjliga att stoppa i en förskola.
• Vid bältros är smittsamheten mycket lägre och sker endast via kontakt med blåsvätskan (utom vid disseminerad zoster, som är luftburen). En person med bältros kan alltså smitta en oimmun person med vattkoppor — men inte med bältros. Detta är en klassisk missuppfattning.
• R₀ 8–10 placerar VZV bland de mest smittsamma agens vi känner till.
• Vertikal smitta förekommer och ger olika syndrom beroende på tidpunkt.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Inträde via övre luftvägarnas slemhinna och konjunktiva.
• Primär replikation i tonsiller och regionala lymfkörtlar, där viruset infekterar T-celler — särskilt hudhemmande CD4-T-celler som uttrycker CLA.
• Primär viremi (dygn 4–6): infekterade T-celler transporterar viruset.
• Replikation i lever, mjälte och andra retikuloendoteliala organ.
• Sekundär viremi (dygn 10–14): infekterade T-celler levererar viruset direkt till hudens kapillärendotel och keratinocyter — den långa inkubationstiden förklaras helt av dessa två viremifaser.
• I huden: interferonsvaret i intilliggande oinfekterade celler bromsar spridningen, vilket förklarar varför utslaget kommer i skov och varför lesioner i olika stadier finns samtidigt.
• Latens: viruset når sensoriska ganglier både via retrograd axonal transport från huden och direkt via viremi (vilket förklarar hur man kan få zoster i ett dermatom som aldrig hade särskilt många vattkoppor).
• Reaktivering när VZV-specifik T-cellsimmunitet faller under en tröskel → replikation i ganglion → ganglionit med kraftig inflammation och neuronskada → anterograd transport till huden → utslag begränsat till ett dermatom.
• Postherpetisk neuralgi beror på den inflammatoriska nervskadan i ganglion och perifer nerv, med både deafferentering och central sensitisering.

Virulensfaktorer

• ORF47 och ORF66 (kinaser) — ORF66 blockerar STAT1-fosforylering och nedreglerar MHC klass I.
• ORF61 — ICP0-homolog, degraderar PML-kroppar och hämmar NF-κB.
• Nedreglering av MHC klass I och klass II på infekterade celler.
• gE — det mest uttryckta glykoproteinet, nödvändigt för cell-till-cell-spridning; det är också målantigenet i Shingrix.
• T-cellstropism — att använda immuncellerna själva som transportmedel till huden är en särskilt effektiv spridningsstrategi.
• Cellassocierad spridning — minimerar exponering för neutraliserande antikroppar.
• Latens i ganglier med livslång persistens.

Symtom och klinisk bild

Vattkoppor (primärinfektion):

• Prodrom med lätt feber och sjukdomskänsla 1–2 dygn (mer uttalat hos vuxna).
• Utslaget börjar på bål och ansikte (centripetalt) och sprider sig utåt — motsatt mönster mot Smittkoppor, som var centrifugalt.
• Utvecklingen makula → papel → vesikel (“daggdroppe på rosenblad”) → pustel → krusta.
• Kardinalfyndet är lesioner i alla stadier samtidigt inom samma hudområde. Detta skilde vattkoppor från smittkoppor, där alla lesioner var i samma stadium.
• Intensiv klåda; lesioner även på slemhinnor i mun och genitalt.
• Vanligen 250–500 lesioner; utläkning på 1–2 veckor.
• Komplikationer: sekundär bakteriell hudinfektion med Streptococcus pyogenes eller Staphylococcus aureus är vanligast (och kan ge nekrotiserande fasciit), cerebellär ataxi (typiskt hos barn, godartad, ca 1/4000), encefalit, varicellapneumonit (framför allt hos vuxna, rökare och gravida — allvarlig), hepatit, trombocytopeni.
• Reyes syndrom vid ASA-behandling — därför är acetylsalicylsyra kontraindicerat hos barn med vattkoppor.

Bältros (reaktivering):

• Prodromal smärta i dermatomet i 2–3 dygn innan utslaget — orsakar ofta feldiagnoser som njursten, hjärtinfarkt eller diskbråck beroende på lokalisation.
• Sedan grupperade vesikler på erytematös botten, strikt unilateralt och begränsat till ett eller ett par dermatom, aldrig över medellinjen.
• Vanligast i torakala dermatom och i nervus trigeminus första gren.
• Herpes zoster ophthalmicus: engagemang av V1. Hutchinsons tecken — blåsor på nästippen (nasociliarisgrenen) — förutsäger okulärt engagemang. Kräver akut ögonkonsult; risk för keratit, uveit, glaukom och synförlust.
• Ramsay Hunts syndrom (herpes zoster oticus): reaktivering i ganglion geniculi → perifer facialispares + blåsor i ytterörat/hörselgången + smärta, ofta med hörselnedsättning, tinnitus och yrsel. Sämre prognos för facialisfunktionen än vid Bells pares.
• Postherpetisk neuralgi — brännande, huggande eller allodyn smärta som kvarstår >90 dygn. Drabbar ca 10–20 % totalt men över 30 % av dem över 80 år. Den enskilt viktigaste komplikationen.
• Disseminerad zoster (>20 lesioner utanför dermatomet) hos immunsupprimerade — kräver luftburen isolering och intravenös behandling.
• Zoster utan utslag (zoster sine herpete) förekommer och är svårdiagnostiserad.
• Ökad risk för stroke i månaderna efter zoster, särskilt zoster ophthalmicus, via VZV-vaskulopati.

Graviditet och neonatalt:

• Kongenitalt varicellasyndrom vid maternell varicella före vecka 20 (risk ca 1–2 %): hypoplastiska extremiteter, ärrbildning i dermatommönster (cikatriser), ögonskador (korioretinit, katarakt), CNS-skador.
• Neonatal varicella: om modern insjuknar från 5 dygn före till 2 dygn efter förlossningen hinner inte skyddande IgG passera placentan → svår disseminerad sjukdom hos barnet med upp till 30 % mortalitet obehandlat. VZIG plus aciklovir till barnet.
• Varicellapneumonit hos gravida är särskilt allvarlig.

Diagnostik

• Kliniskt i de allra flesta fall — utslagets utseende och fördelning är i praktiken diagnostiskt.
• PCR på blåsskrap är förstahandsmetod vid osäkerhet, immunsuppression, atypisk bild eller zoster sine herpete.
• PCR på likvor vid CNS-engagemang.
• Serologi används främst för att avgöra immunitetsstatus — hos gravida efter exponering, hos vårdpersonal och inför immunsuppression.
• Tzanck-test kan inte skilja VZV från HSV.

Behandling och profylax

• Vattkoppor hos friska barn: symtomatisk behandling — klådstillande, antihistamin, klipp naglarna. Antivirala läkemedel behövs inte. Aldrig ASA.
• Vattkoppor hos ungdomar över 12 år, vuxna, gravida, rökare och immunsupprimerade: aciklovir eller valaciklovir, insatt inom 24 timmar från utslagsdebut. Intravenöst vid pneumonit eller immunsuppression.
• Bältros: valaciklovir 1 g × 3 i 7 dygn (eller aciklovir/famciklovir), insatt inom 72 timmar från utslagsdebut — efter det är nyttan osäker, utom vid fortsatt nybildning av blåsor, ögonengagemang eller immunsuppression. Behandlingen förkortar förloppet och minskar smärtan, men effekten på postherpetisk neuralgi är begränsad.
• Smärtbehandling är minst lika viktig: paracetamol och opioider akut, och vid postherpetisk neuralgi amitriptylin, gabapentin eller pregabalin samt lokal lidokainplåster eller kapsaicin.
• VZV kräver högre doser aciklovir än HSV eftersom dess tymidinkinas fosforylerar aciklovir mindre effektivt — en fin farmakologisk detalj som förklarar dosskillnaden.
• Vacciner:
  • Varicellavaccin (Varivax, Varilrix) — levande försvagat (Oka-stammen), två doser. Ges i Sverige på indikation: till seronegativa ungdomar och vuxna, till hushållskontakter till immunsupprimerade och till vårdpersonal. Kontraindicerat vid graviditet och uttalad immunsuppression.
  • Zostervaccin: Shingrix — rekombinant gE-subenhetsvaccin med AS01B-adjuvans, två doser. Effekt över 90 % även hos personer över 70 år och effekten håller i sig — dramatiskt bättre än det gamla levande Zostavax. Kan ges till immunsupprimerade eftersom det inte innehåller levande virus. Rekommenderas från 50 års ålder.
• Postexpositionsprofylax till oimmun riskperson: vaccin inom 3–5 dygn om det är tillåtet, annars varicella zoster-immunglobulin (VZIG) inom 10 dygn — till gravida, immunsupprimerade och nyfödda. Aciklovir profylaktiskt är ett alternativ.

Tenta-fokus

Vattkoppor smittar luftburet med R₀ 8–10; bältros smittar bara via blåsvätskan — och en person med bältros kan ge en oimmun person vattkoppor, aldrig bältros. Kom ihåg 72-timmarsfönstret för antiviral behandling vid zoster, Hutchinsons tecken vid zoster ophthalmicus, och att Shingrix är ett icke-levande subenhetsvaccin som därför kan ges till immunsupprimerade.

Klinisk pärla

Unilateral brännande smärta i ett dermatom utan utslag hos en äldre patient är bältros tills utslaget kommer — vänta inte med att sätta in behandling om bilden är övertygande, eftersom 72-timmarsfönstret räknas från utslaget men prodromet kan ha pågått i flera dagar.

Kopplingar

Relaterat: Herpes simplex-virus, Vattkoppor, Bältros, Postherpetisk neuralgi, Aciklovir, Reyes syndrom, Latens, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar