Aseptisk meningit

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Meningit med pleocytos i cerebrospinalvätska men negativ rutinbakterieodling — alltså inflammation i hjärnhinnorna utan påvisbar bakterie i vanlig likvorodling.
• Domineras av virusmeningit, som oftast har ett godartat, självbegränsande förlopp.
• Begreppet är en laboratoriedefinition, inte en etiologi — det utesluter inte allvarliga orsaker.

Etiologi

• Enterovirus (coxsackievirus, echovirus) står för majoriteten, med topp sommar och tidig höst.
• Herpes simplex virus typ 2 — särskilt vid primär genital herpes och vid Mollarets meningit (recidiverande).
• Varicella zoster-virus, TBE-virus, påssjukevirus, HIV vid primärinfektion.
• Icke-virala orsaker att inte missa: neuroborrelios, tuberkulös meningit, neurosyfilis, kryptokockmeningit, Kockcidioidmeningit och listerios.
• Icke-infektiöst: läkemedelsutlöst meningit (NSAID, trimetoprim-sulfametoxazol, IVIG), sarkoidos, SLE och karcinomatös meningit.

Symtom

• Huvudvärk, feber, ljuskänslighet och nackstelhet — men mildare och mer smygande än vid bakteriell meningit.
• Patienten är oftast opåverkad och vaken med normal medvetandegrad.
• Illamående och kräkning vanligt; hudutslag kan ge etiologisk ledtråd (t.ex. hand-fot-mun-sjuka vid enterovirus).
• Fokalneurologi, kramper eller konfusion talar för encefalit snarare än ren meningit.

Diagnostik

• Lumbalpunktion är avgörande: mononukleär pleocytos (oftast 10–500 celler), normalt eller lätt förhöjt protein, normalt glukos och normal laktat.
• Likvorlaktat under 3,5 mmol/L talar starkt emot bakteriell meningit.
• PCR i likvor för enterovirus, HSV-1, HSV-2 och VZV; serologi för TBE och borrelia (intratekal antikroppsproduktion).
• Datortomografi hjärna före lumbalpunktion endast vid medvetandesänkning, fokalneurologi, kramper eller immunsuppression.
• Tidigt i förloppet kan pleocytosen vara neutrofil och likna bakteriell meningit.

Behandling

• Symtomatisk: analgetika, antiemetika, vätska och vila; de flesta blir bra inom 1–2 veckor.
• Vid misstanke om HSV-encefalit ges aciklovir intravenöst i väntan på PCR-svar.
• Vid osäkerhet kring bakteriell genes ges empirisk antibiotika (cefotaxim plus ampicillin) tills odling och likvorlaktat friar.
• Neuroborrelios behandlas med doxycyklin eller ceftriaxon.

Klinisk pärla

Aseptisk meningit hos en ung person med samtidiga genitala blåsor är HSV-2 tills motsatsen bevisats — och det är HSV-2 som ger recidiverande Mollarets meningit, medan HSV-1 ger encefalit.

Tenta-fokus

Likvorprofilen är kärnan: virus ger mononukleär pleocytos med normalt glukos; bakterier ger neutrofil pleocytos, lågt glukos och högt laktat; tuberkulös meningit och kryptokockmeningit ger mononukleär pleocytos MED lågt glukos — det är fällan.

Kopplingar

• Bakteriell meningit — den differentialdiagnos som måste uteslutas akut
• Enterovirus — vanligaste orsaken
• Lumbalpunktion — den diagnostiska nyckelundersökningen
• Encefalit — engagemang av hjärnparenkymet, allvarligare bild
• Kockcidioidmeningit — svamporsakad kronisk aseptisk meningit
• Neuroborrelios — vanlig behandlingsbar orsak i Sverige