Poliovirus

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Virus · RNA-virus · icke-segmenterat (+)ssRNA · naket kapsid

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Virus
Familj	Picornaviridae, släkte Enterovirus, art Enterovirus C
Genom	Icke-segmenterat (+)ssRNA, ca 7,5 kb
Baltimore-grupp	Grupp IV ((+)ssRNA)
Hölje	Saknas — naket kapsid
Morfologi	Ikosaedral, ca 30 nm
Reservoar	Enbart människa — därför är utrotning teoretiskt möjlig
Smittväg	Fekal-oral smitta dominerar; svalgsekret tidigt i förloppet
Inkubationstid	7–14 dygn till paralytisk sjukdom (3–6 dygn till abortiv sjukdom)
R₀	5–7
Serotyper	Tre: PV1, PV2, PV3. Vildtyp 2 utrotad 2015, vildtyp 3 utrotad 2019
Målorgan	Tarm, Svalg, därefter Motorneuron i ryggmärgens framhorn
Anmälningspliktig	Ja — allmänfarlig sjukdom enligt Smittskyddslagen, smittspårningspliktig

Vad är agenset?

• Poliovirus är ett naket (+)ssRNA-Enterovirus och orsaken till Poliomyelit — akut slapp förlamning genom förstörelse av motorneuron.
• Det finns tre serotyper som inte korsskyddar — vaccination har därför alltid behövt täcka alla tre.
• Viruset delar all grundläggande biologi med övriga Enterovirus: IRES-driven translation av ett polyprotein, 2A- och 3C-proteaser, avstängning av värdcellens proteinsyntes, syraresistent naket kapsid.
• Det som gör poliovirus unikt är receptorn: CD155 (poliovirusreceptor, PVR), som uttrycks på bland annat motorneuronen i ryggmärgens framhorn.
• Endast människan är värd, det finns ingen djurreservoar och ingen långvarig bärarskap hos immunkompetenta — de tre förutsättningarna för global utrotning.

Epidemiologi

• Före vaccineran var polio endemisk i hela världen. Paradoxalt nog ökade paralytisk polio med förbättrad sanitet: när spädbarn inte längre exponerades tidigt under skydd av maternella antikroppar flyttades infektionen upp i åldrarna, där risken för paralys är högre.
• IPV (Salk, 1955) och OPV (Sabin, 1961) reducerade förekomsten dramatiskt. WHO:s utrotningsprogram startade 1988, då ca 350 000 fall per år förekom.
• Vildtyp 2 förklarades utrotad 2015 och vildtyp 3 år 2019. Vildtyp 1 kvarstår endemiskt i Afghanistan och Pakistan.
• Sverige har varit poliofritt sedan 1977 och använder IPV i det allmänna barnvaccinationsprogrammet.
• Vaccinderiverat poliovirus (cVDPV) är idag i flera regioner ett större problem än vildtypsviruset. Utbrott har setts i Afrika, Mellanöstern och sporadiskt i höginkomstländer via avloppsövervakning.

Smittvägar och smittsamhet

• Fekal-oral smitta är den dominerande vägen, särskilt där sanitetsstandarden är låg.
• Oral-oral smitta via svalgsekret har betydelse tidigt i förloppet och i miljöer med god sanitet.
• Utsöndring i faeces pågår i tre till sex veckor, i svalget ca en till två veckor. Utsöndringen börjar innan symtom.
• Viruset är syraresistent och miljöstabilt; avloppsövervakning utnyttjar detta och är ett centralt verktyg i utrotningsprogrammet — den kan påvisa cirkulation innan något paralytiskt fall inträffar.
• Smittsamheten är hög i hushåll — nära 100 % av mottagliga hushållskontakter infekteras.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Viruset sväljs, passerar magsäcken tack vare syraresistensen och replikerar i Tonsiller och Peyerska plack i tarmen.
• Primär Viremi → spridning till retikuloendoteliala systemet → sekundär viremi med högre titer.
• Hos en liten andel korsar viruset Blod-hjärnbarriären, antingen direkt eller genom retrograd axonal transport från motorändplattor i musklerna.
• I CNS binder viruset CD155 på motorneuronen i ryggmärgens framhorn och i hjärnstammens motoriska kärnor och lyserar dem.
• Skadan är irreversibel — motorneuron regenererar inte. Kvarvarande neuron kan dock skicka nya axongrenar och överta muskelfibrer, vilket ger partiell återhämtning under det första året.
• Sensoriska banor är intakta — därav den kliniskt avgörande kombinationen slapp pares med bevarad känsel.
• Förloppets fördelning: ca 72 % asymtomatiska, 24 % abortiv polio (ospecifik febersjukdom), 1–5 % Aseptisk meningit (icke-paralytisk polio) och 0,1–1 % paralytisk polio.

Virulensfaktorer

• CD155-tropism — själva grunden för neurovirulensen.
• 2A- och 3C-proteas — nedstängning av värdcellens proteinsyntes och av interferonsvaret.
• IRES — mutationer i IRES-regionen (domän V) är den huvudsakliga determinanten för neurovirulens; de attenuerande mutationerna i Sabinvaccinet sitter just där, och reversion av dessa är mekanismen bakom Vaccinassocierad paralytisk polio.
• Syraresistens och miljöstabilitet — möjliggör fekal-oral smitta och långvarig cirkulation.
• RNA-polymeras utan korrekturläsning — hög mutationsfrekvens, snabb reversion från vaccinstam till neurovirulent stam.

Symtom och klinisk bild

• Abortiv polio (24 %) — feber, halsont, huvudvärk, illamående, buksmärta. Läker på några dagar och skiljs inte kliniskt från vilken virusinfektion som helst.
• Icke-paralytisk polio / Aseptisk meningit (1–5 %) — nackstyvhet, huvudvärk, ryggsmärta, lymfocytär pleocytos i likvor. Läker utan sekvele.
• Paralytisk polio (0,1–1 %) — ofta bifasiskt förlopp: en initial febersjukdom, några symtomfria dagar, därefter återkommande feber med:
  • Asymmetrisk slapp pares, oftast proximalt i benen, som utvecklas över timmar till dygn.
  • Svåra muskelsmärtor och fascikulationer före paresen.
  • Bortfallna senreflexer, hypotoni, senare atrofi.
  • Bevarad känsel — det viktigaste differentialdiagnostiska draget.
  • Bulbär polio vid engagemang av hjärnstammens kärnor: sväljningssvårigheter, dysfoni, andningssvikt — historiskt orsaken till järnlungan.
• Postpoliosyndrom — tilltagande svaghet, uttröttbarhet och smärta som debuterar 15–40 år efter akut polio, tolkat som utmattning av de överbelastade kvarvarande motorneuronen och deras utvidgade motorenheter. Drabbar 25–40 % av dem som haft paralytisk polio.

Diagnostik

• Virusisolering eller PCR på faeces — två prov tagna med minst 24 timmars mellanrum, inom 14 dygn från paresdebut. Detta är WHO-standarden.
• PCR på svalgsekret och i förekommande fall på likvor (poliovirus påvisas dock ofta inte i likvor).
• Sekvensering av VP1 avgör om det rör sig om vildtyp, Sabinvaccinstam eller Vaccinderiverat poliovirus — helt avgörande för folkhälsoinsatsen.
• Likvor visar lymfocytär pleocytos, lätt proteinstegring, normalt glukos.
• Alla fall av akut slapp pares hos barn under 15 år ska utredas för polio enligt WHO:s AFP-övervakning, oavsett hur osannolik diagnosen förefaller.

Behandling och profylax

• Ingen antiviral behandling finns. Behandlingen är understödjande: smärtlindring, lägesbehandling, tidig och långvarig rehabilitering, respiratorstöd vid bulbär eller respiratorisk svikt.
• IPV (inaktiverat, Salk, injektion): ger utmärkt humoralt skydd som förhindrar viremi och därmed CNS-invasion, men bara begränsad tarmimmunitet. Kan inte orsaka sjukdom och kan ges till immunsupprimerade. Används i Sverige, ingår i femvalent/sexvalent vaccin vid 3, 5 och 12 månader plus påfyllnad.
• OPV (levande försvagat, Sabin, oralt): ger både systemiskt skydd och IgA-medierad tarmimmunitet, vilket bryter smittspridningen i befolkningen. Billigt, kräver ingen spruta, och ger sekundär vaccination genom att vaccinstammen sprids till kontakter. Nackdelarna är Vaccinassocierad paralytisk polio (ca 1 per 2,7 miljoner doser) och Vaccinderiverat poliovirus vid låg vaccinationstäckning.
• Den globala strategin har varit att fasa ut OPV typ 2 och införa nOPV2, en genetiskt stabiliserad vaccinstam med lägre reversionsrisk.

Tenta-fokus

Slapp asymmetrisk pares med bevarad känsel och bortfallna reflexer = polio tills motsatsen bevisats. Kunna IPV mot OPV i detalj: IPV ger humoral immunitet och skyddar individen men bryter inte tarmsmitta; OPV ger dessutom tarm-IgA och bryter smittkedjan men kan reverta och ge Vaccinderiverat poliovirus. Kunna förloppsfördelningen: 72 % asymtomatiska, 24 % abortiva, 1–5 % meningit, under 1 % paralytiska.

Klinisk pärla

Att polio blev en epidemisjukdom först på 1900-talet är ett av infektionsepidemiologins mest lärorika exempel: förbättrad sanitet flyttade smittåldern uppåt, bort från spädbarnsperioden då maternella antikroppar skyddade mot paralys. Samma logik gäller för Hepatit A-virus och förklarar varför resenärer från höginkomstländer får svårare hepatit A än lokalbefolkningen.

Kopplingar

Relaterat: Enterovirus, Poliomyelit, Postpoliosyndrom, IPV, OPV, Vaccinderiverat poliovirus, Aseptisk meningit, Fekal-oral smitta, Smittskyddslagen, Modul 5 - CNS-infektioner & sexuellt överförbara infektioner