Ryggmärgen

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Den del av centrala nervsystemet som löper i ryggradskanalen från foramen magnum till konus medullaris.
• Förmedlar all sensorisk information till Hjärnan och alla motoriska kommandon till kroppen, samt medierar spinala reflexer självständigt.
• Slutar hos vuxna vid nivå L1–L2; nedanför fortsätter nervrötterna som cauda equina.

Makroskopisk anatomi

• 31 segment: 8 cervikala, 12 torakala, 5 lumbala, 5 sakrala och 1 coccygealt.
• Två förtjockningar: intumescentia cervicalis (C5–T1, plexus brachialis) och lumbosacralis (L2–S3, plexus lumbosacralis).
• Omges av tre hinnor: dura mater, arachnoidea och pia mater; likvor i subaraknoidalrummet.
• Kärlförsörjning: en a. spinalis anterior (försörjer främre två tredjedelarna) och två aa. spinales posteriores, förstärkta av radikulära artärer inklusive Adamkiewicz artär.

Inre uppbyggnad

• Central grå substans i fjärilsform, omgiven av vit substans (motsatt förhållande jämfört med Hjärnan).
• Grå substansen indelas i Rexeds laminae; framhorn innehåller motorneuron, bakhorn sensoriska relästationer, sidohorn (T1–L2) sympatiska preganglionära neuron.
• Bakrötterna är sensoriska med cellkroppar i spinalganglierna; framrötterna motoriska (Bell-Magendies lag).

Viktiga banor

• Tractus corticospinalis (motorik): korsar i decussatio pyramidum i medulla oblongata; skada ger ipsilateral pares nedanför lesionen med övre motorneurontecken.
• Bakstängerna (fasciculus gracilis och cuneatus): vibration, proprioception och diskriminativ beröring; går ipsilateralt uppåt och korsar först i medulla.
• Tractus spinothalamicus (smärta och temperatur): korsar i commissura alba inom 1–2 segment från inträdet; skada ger kontralateralt bortfall.
• Tractus spinocerebellaris: proprioception till Cerebellum, till stor del okorsad.

Kliniska syndrom

• Komplett tvärsnittslesion: bortfall av all motorik och känsel nedanför nivån, initialt spinal chock med slapp pares.
• Brown-Séquard (halvsidig lesion): ipsilateral pares och bortfall av vibration/proprioception, kontralateralt bortfall av smärta och temperatur.
• Central medullär skada (Syringomyeli): bilateralt dissocierat bortfall av smärta/temperatur i “capeformad” utbredning med bevarad beröring.
• A. spinalis anterior-syndrom: pares och bortfall av smärta/temperatur, men bevarad proprioception.
• Subakut kombinerad degeneration (B12-brist): bakstängerna och kortikospinala banorna drabbas.
• Cauda equina-syndrom: ridbyxeanestesi, urinretention, slapp pares — neurokirurgiskt akutfall.
• Infektiösa orsaker: Poliovirus (framhornsceller), TBE med myelit, HTLV-1, epidural abscess, tuberkulös spondylit (Potts sjukdom).

Diagnostik

• Noggrant neurologiskt status med sensorisk nivåbestämning enligt dermatom (t.ex. T4 = mamillnivå, T10 = navel).
• MR är förstahandsundersökning vid misstänkt kompression eller myelit — akut vid misstanke om metastas eller abscess.
• Lumbalpunktion vid misstänkt inflammatorisk eller infektiös myelit (efter att kompression uteslutits).

Klinisk pärla

Eftersom spinothalamiska banan korsar 1–2 segment ovanför inträdet, och bakstängerna inte korsar alls förrän i medulla, ligger den verkliga lesionsnivån vanligen ett par segment ovanför den nivå där patienten anger känselbortfall för smärta och temperatur. Räkna alltid med marginal när du beställer MR.

Tenta-fokus

Ryggmärgskompression med nytillkommen pares, sfinkterpåverkan eller sensorisk nivå är ett akutfall: akut MR och högdos Kortikosteroider vid malign kompression, inom timmar. Kunna Brown-Séquard-mönstret utantill.

Kopplingar

• Hjärnan — ryggmärgens överordnade struktur via hjärnstammen
• Cerebellum — mottar proprioceptiv information via spinocerebellära banor
• Dermatom — grunden för nivådiagnostik
• TBE — kan ge myelit med bestående pareser
• B12-brist — subakut kombinerad degeneration