Cauda equina-syndrom

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Neurokirurgiskt akuttillstånd — kompression av nervrötterna nedom conus medullaris
Nivå	Nedom L1–L2 (där Ryggmärgen slutar)
Nyckelfynd	Ridbyxeanestesi, urinretention, slapp analsfinktertonus, bilateral ischias
Diagnostik	Akut MRT ländrygg (inom timmar)
Behandling	Kirurgisk dekompression inom 24–48 h, helst <24 h

Vad är det?

• Kompression av cauda equina — knippet av lumbala och sakrala nervrötter (L2–S5 + coccygeus) som löper i duralsäcken nedanför conus medullaris.
• Ger ett nedre motorneuronsyndrom: slappa pareser, areflexi, ingen spasticitet, ingen Babinskis tecken.
• Incidens ca 1–3 per 100 000 per år; utgör ca 2 % av alla diskbråcksoperationer.

Etiologi

Orsak	Andel/kommentar
Stort centralt Diskbråck (oftast L4/L5 eller L5/S1)	Vanligast, ca 45 %
Spinal stenos med akut försämring	Äldre patienter
Spinal metastas eller primär tumör	Prostatacancer, Bröstcancer, Myelom
Spinal epiduralabscess	Feber, i.v. missbruk, Diabetes mellitus, förhöjt CRP
Epiduralt hematom	Efter Antikoagulantia, spinal punktion, kirurgi
Trauma, Spondylolistes	Frakturfragment

Patofysiologi

• Mekanisk kompression → direkt axonal skada + venös stas → ödem → arteriell ischemi i rötterna.
• Rötterna saknar det skyddande epineurium som perifera nerver har och har dåligt utvecklat blodkärlsnät i den centrala zonen → särskilt känsliga för kompression.
• Sakrala rötter (S2–S4) ligger mest medialt och drabbas därför tidigt av central kompression — därav att blås- och tarmfunktion påverkas före benfunktionen.

Symtom

• Ridbyxeanestesi — nedsatt känsel perineum, genitalia, insidan av låren (S2–S5). Ofta först subtila Parestesier.
• Blåsdysfunktion: initialt svårighet att initiera miktion och nedsatt känsla av blåsfyllnad → sedan överfyllnadsinkontinens och urinretention.
• Tarm: förlorad rektalkänsla, avföringsinkontinens, slapp sfinktertonus.
• Bilateral Ischias, ryggsmärta, slappa pareser i benen, nedsatta eller upphävda akillesreflexer.
• Sexuell dysfunktion — ofta bestående, ofta bortglömt att fråga om.

Indelning

Typ	Kännetecken	Prognos
CES-S (suspected)	Symtom utan objektiva fynd	Utred akut ändå
CES-I (incomplete)	Ändrad urinkänsla, kan fortfarande kissa	Bäst prognos vid snabb operation
CES-R (retention)	Etablerad urinretention, överfyllnadsinkontinens	Sämre prognos, ofta bestående besvär

Diagnostik

• Anamnes: fråga aktivt om urinfunktion, avföringskontroll, känsel i underlivet och sexuell funktion.
• Status: perineal sensibilitet, analsfinktertonus vid rektalpalpation, bulbocavernosusreflex, kraft, reflexer.
• Bladderscan — residualurin >200 mL är starkt varningstecken.
• Akut MRT hela ländryggen — röntgen och DT är otillräckliga; Myelografi om MRT är kontraindicerad.
• CRP, LPK och blododling om abscess misstänks.

Behandling

• Akut kirurgisk dekompression: laminektomi och diskektomi. Tid till operation är den starkaste prognostiska faktorn.
• Kortikosteroider (Dexametason) vid malign kompression, följt av strålbehandling.
• Antibiotika + dränage vid Spinal epiduralabscess.
• Rehabilitering: Ren intermittent kateterisering, tarmregim, uroterapeut, sexologisk rådgivning.

Klinisk pärla

Det tidigaste och mest tillförlitliga tecknet är inte inkontinens utan förlorad känsla av blåsfyllnad och svårighet att starta miktionen. Fråga specifikt: “Känner du när du är kissnödig?” och “Känner du toapapperet när du torkar dig?”

Tenta-fokus

Ryggsmärta + ridbyxeanestesi + urinretention = akut MRT, inte “vänta och se”. Skilj från conus medullaris-syndrom (nivå L1–L2, mer symmetriskt, tidig blåspåverkan, blandad övre/nedre motorneuronbild) och från ren Radikulopati (ensidig, ingen blåspåverkan).

Kopplingar

• Diskbråck — vanligaste orsaken
• Parestesier — ofta första symtomet i sakrala dermatom
• Spinal stenos — kronisk motsvarighet med akut försämringsrisk
• Spinal epiduralabscess — infektiös orsak med samma akuta handläggning
• Ryggmärgen — anatomisk gräns som definierar syndromet