Medullakompression

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Kompression av medulla spinalis (eller nedom L1–L2 av cauda equina) av en expansiv process — vid malignitet oftast en Skelettmetastas i kotkroppen som växer bakåt in i spinalkanalen, eller en kotkompression med retropulsion av benfragment.
• Malign medullakompression (MSCC) är ett onkologiskt akutfall. Drabbar 5–10 % av alla cancerpatienter någon gång. Vanligaste primärtumörer: bröst, prostata, lunga, Myelom, lymfom, njurcancer.
• Nivåfördelning: thorakalt ~60 %, lumbosakralt ~30 %, cervikalt ~10 %. Multipla nivåer hos upp till en tredjedel — vilket är exakt varför MRT måste omfatta hela kotpelaren.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Patofysiologin är tvåstegs och förklarar tidsfönstret:
  1. Mekanisk kompression → obstruktion av epiduralt venplexus → venös stas och ödem i medulla. Detta stadium är reversibelt.
  2. Kvarstående ödem → arteriell hypoperfusion → infarkt i medulla. Detta är irreversibelt.
• Därav den enskilt viktigaste kliniska regeln: funktionen vid behandlingsstart förutsäger funktionen efteråt. En patient som fortfarande går har god chans att fortsätta gå; en patient som varit paraplegisk i mer än 24–48 timmar återfår sällan gångfunktion. Det är därför tillståndet inte får vänta till morgonronden.
• Kortikosteroider verkar på steg 1 — de minskar det vasogena ödemet, inte kompressionen. Därför är de en brygga, aldrig en slutbehandling.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Symtomsekvensen är stereotyp och ska kunnas utantill:
  1. Ryggsmärta — förekommer hos >90 % och föregår neurologiska symtom med i medeltal veckor till månader. Ofta nattlig, förvärras i liggande (motsatt till mekanisk smärta), ökar vid Valsalva/hosta, kan vara bandformig och radikulär.
  2. Motorisk svaghet — proximal bensvaghet, svårt att resa sig från stol eller gå i trappa.
  3. Sensorisk nivå — känselnedsättning upp till en dermatomnivå (den anges 1–2 segment under den verkliga lesionen).
  4. Autonom dysfunktion — urinretention och förstoppning kommer sist. Att vänta på blåspåverkan innan man agerar betyder att man missat sitt fönster.
• Cauda equina-syndrom (nedom conus): asymmetrisk, slapp pares, areflexi, ridbyxanestesi, tidig urinretention med överfyllnadsinkontinens, minskad sfinktertonus. Till skillnad från medullär kompression som ger spasticitet, hyperreflexi och positiv Babinski nedom nivån.
• Handläggning — parallellt, inte i följd:
  • Kortikosteroider omedelbart vid klinisk misstanke, innan bilddiagnostik: dexametason (t.ex. bolus 8–10 mg iv följt av 4 mg × 4, högre doser vid uttalade bortfall). Undantag: vid misstänkt lymfom utan känd diagnos kan steroider fördunkla histologin — diskutera med hematolog, men fördröj inte vid hotande förlamning.
  • Akut MRT hela kotpelaren inom timmar. DT är otillräckligt för medulla; myelografi endast om MRT är kontraindicerat.
  • Multidisciplinär bedömning samma dygn: onkolog, ryggkirurg/neurokirurg, strålbehandling.
  • Kirurgisk dekompression + stabilisering följt av strålbehandling ger bättre gångfunktion än strålbehandling ensamt hos selekterade patienter (Patchells studie) — särskilt vid instabilitet, benfragment i kanalen, en enda kompressionsnivå, strålresistent tumör, okänd histologi (behov av vävnad) eller progress under pågående strålning.
  • Strålbehandling vid strålkänslig tumör (lymfom, myelom, småcellig lungcancer, bröst/prostata), multipla nivåer, dålig performance status eller kort förväntad överlevnad.
  • Systemisk behandling om tumören är höggradigt kemo-/endokrinkänslig.
  • Därtill: trombosprofylax, blåsscanning, smärtlindring, rehabiliteringsplan.
• Vid nydiagnostiserad kompression utan känd cancer krävs vävnadsdiagnos — behandla inte “blint” med strålning som förstör histologin.

Klinisk pärla

Ryggsmärta hos en cancerpatient är ett neurologiskt status, inte ett smärtproblem. Fråga alltid om gångförmåga, känsel i grenen och blåstömning, och undersök reflexer och Babinski. Smärtan ger dig veckors förvarning — det är den enda gången du får den gratis.

Tenta-fokus

Ordningen smärta → svaghet → känselnivå → blås/tarm. Steroid först, MRT hela kotpelaren sedan — inte omvänt. Funktionen vid start = funktionen efteråt. Cauda equina: slapp pares, areflexi, ridbyxanestesi, tidig retention. Medullär: spastisk pares, hyperreflexi, Babinski.

Kopplingar

Relaterat: Skelettmetastas, Patologisk fraktur, Osteolytisk lesion, Myelom, Kortikosteroider, Strålbehandling, Hyperkalcemi, Bröstcancer