Skelettskintigrafi

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Nuklearmedicinsk helkroppsundersökning där ⁹⁹ᵐTc-märkta bisfosfonater (MDP, HDP eller DPD) injiceras intravenöst och bilder tas efter 2–4 timmar.
• Avbildar osteoblastaktivitet och regional blodgenomströmning – alltså benets reaktion, inte tumören själv.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Spårämnet kemadsorberas till hydroxyapatitkristallens yta i nybildat ben. Upptaget är därför proportionellt mot osteoblastisk aktivitet och mot lokalt blodflöde.
• Detta förklarar hela metodens styrkor och svagheter:
  • Hög sensitivitet för lesioner som utlöser en osteoblastisk reaktion – ofta veckor till månader före förändring på slätröntgen, som kräver 30–50 % förlust av benmineral för att visa något.
  • Låg specificitet – varje process med ökad benomsättning lyser upp: fraktur, Artros, osteomyelit, Pagets sjukdom, stressfraktur, nyligen genomförd kirurgi, benign tumör.
  • Falskt negativt vid rent osteolytiska eller mycket snabbt växande lesioner där ingen osteoblastisk reaktion hinner uppstå. Detta gäller framför allt Myelom – därför är skelettskintigrafi inte metoden vid myelom, där man i stället använder helkropps-DT, MRT eller FDG-PET. Samma sak gäller aggressiva lytiska metastaser från Njurcancer och Tyreoideacancer.
• Superscan – vid mycket utbredd metastasering blir upptaget så jämnt intensivt över hela skelettet att bilden paradoxalt ser “normal men vacker” ut, med saknade njurar som avslöjande tecken. En klassisk fallgrop.
• Flare-fenomen – vid behandlingssvar kan reparativ osteoblastisk aktivitet öka upptaget under de första månaderna, vilket felaktigt kan tolkas som progress. Bedöm därför inte respons på skintigrafi de första 3 månaderna.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Huvudindikationer:
  • Skelettmetastasering vid Prostatacancer (osteoblastiska, sklerotiska metastaser – idealt för metoden) och Bröstcancer (blandade). Ingår i stadieindelning vid högrisk prostatacancer.
  • Ockulta frakturer – höftfraktur hos äldre med normal röntgen, stressfrakturer, sakrumfrakturer, barnmisshandelsutredning.
  • Osteomyelit – ofta i trefasteknik, eller kombinerat med leukocytskintigrafi.
  • Pagets sjukdom – kartlägga utbredning.
  • Lossnad eller infekterad protes, avaskulär nekros, komplext regionalt smärtsyndrom.
• Typiskt metastasmönster följer den röda benmärgens utbredning hos vuxna: kotpelare, bäcken, revben, proximala femur och humerus, kranium. Metastaser distalt om knä och elbåge är ovanliga och talar mer för Lungcancer eller Njurcancer.
• Metoden avbildar hela skelettet i en undersökning – det är dess viktigaste praktiska fördel över riktad röntgen och MRT.
• Kompletterande metoder och när de är bättre:
  • MRT – bäst för benmärgsinfiltration, medullär spridning och för att bedöma Medullakompression; högst sensitivitet för metastas i kotpelaren.
  • DT – bäst för kortikal destruktion och frakturrisk.
  • PSMA-PET – har vid prostatacancer betydligt högre sensitivitet och specificitet än skelettskintigrafi och ersätter den i allt högre grad.
  • NaF-PET – samma biologiska princip som skintigrafi men med PET-upplösning.
• SPECT/DT förbättrar specificiteten avsevärt genom att korrelera upptaget med anatomi – en het punkt i en fasett kan då identifieras som artros i stället för metastas.

Klinisk pärla

Att skelettskintigrafi missar myelom är den mest praktiskt viktiga enskilda kunskapen om metoden, och den följer direkt ur mekanismen: myelomcellen frisätter RANKL och hämmar samtidigt osteoblasterna via DKK1, så lesionen är rent lytisk och det finns ingen osteoblastisk aktivitet att binda spårämnet till. Vid misstänkt myelom är helkropps-DT eller MRT förstahandsval.

Tenta-fokus

Skintigrafi visar osteoblastaktivitet, därför hög sensitivitet men låg specificitet. Myelom och rent lytiska metastaser kan ge falskt negativt – använd DT/MRT/PET. Kunna superscan och flare-fenomen. PSMA-PET är överlägset vid prostatacancer.

Kopplingar

Relaterat: Osteolytisk lesion, Skelettröntgen, Myelom, Prostatacancer, Bröstcancer, Metastasering, MRT, Patologisk fraktur, FDG-PET, Pagets sjukdom, RANKL