Skelettmetastas

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Spridning av en solid tumör till skelettet. Skelettet är den tredje vanligaste metastaslokalen efter lunga och lever, och den absolut vanligaste orsaken till en malign bendestruktion — primära bentumörer är i jämförelse sällsynta.
• Fördelningen är inte slumpmässig: axialt skelett med kvarvarande röd benmärg dominerar — kotpelare (vanligast, särskilt bröst- och ländrygg), bäcken, proximala femur, revben, kranium, proximala humerus. Distalt om knä och armbåge är metastaser ovanliga.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Varför just benmärgen? Tre samverkande förklaringar:
  • Anatomi/flöde: sinusoidala kapillärer med fenestrerat endotel och långsamt flöde; Batsons vertebrala venplexus utan valvler ger dessutom en direkt väg från bäcken/prostata till kotpelaren utan att passera lungan.
  • Kemotaxi: benmärgen uttrycker CXCL12 (SDF-1) och osteopontin; tumörceller med CXCR4 dras dit — samma “homing”-system som normala hematopoetiska stamceller använder. Metastasen kapar alltså en fysiologisk nisch.
  • “Seed and soil”: benmärgen är rik på tillväxtfaktorer (TGF-beta, IGF-1, BMP) som frisätts när matrix bryts ner.
• Den vicious cycle som driver progressen: tumören producerar RANKL och PTHrP → Osteoklast-aktivering → resorption frisätter TGF-β och IGF-1 ur matrix → dessa stimulerar tumörcellen att växa och producera mer PTHrP → mer resorption. Behandlingen bryter cirkeln på osteoklaststeget, inte på tumörsteget — vilket förklarar varför bisfosfonat/denosumab minskar skelettkomplikationer även utan direkt antitumöreffekt.
• Lytiskt, sklerotiskt eller blandat beror på balansen mellan osteoklast- och osteoblaststimulering:
  • Rent lytiska: Myelom (osteoklastaktivering + DKK1-blockad av osteoblasten), njurcancer, tyreoideacancer, lungcancer, melanom.
  • Rent sklerotiska (osteoblastiska): prostatacancer — klassikern; även småcellig lungcancer, karcinoid, Hodgkinlymfom, medulloblastom.
  • Blandade: bröstcancer — den vanligaste orsaken till skelettmetastas överhuvudtaget; även GI-cancer.
• Även en “sklerotisk” metastas har ökad resorption — det nybildade benet är oorganiserat och mekaniskt svagt, vilket är varför prostatacancerpatienter frakturerar trots täta lesioner på röntgen.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Symtom: skelettsmärta som är konstant, nattlig och inte lägesberoende — den viktigaste varningsflaggan mot mekanisk ryggsmärta. Därtill Patologisk fraktur, Hyperkalcemi, Medullakompression och benmärgssvikt vid utbredd infiltration (leukoerytroblastisk blodbild, tårdroppsceller).
• “Skeletal related events” (SRE) är det samlade utfallsmåttet i studier: patologisk fraktur, medullakompression, behov av strålbehandling eller kirurgi mot skelettet.
• Bilddiagnostik — välj utifrån lesionstyp:
  • Skelettskintigrafi (⁹⁹ᵐTc-difosfonat) mäter osteoblastaktivitet → utmärkt för prostatacancer, dålig/falskt negativ vid rent lytiska myelomlesioner.
  • Helkropps-Lågdos-DT eller MRT är förstahandsval vid myelom.
  • MRT är bäst på benmärgsinfiltration och obligat vid misstänkt medullakompression (hela kotpelaren, inte bara den symtomatiska nivån — multipla nivåer är vanligt).
  • FDG-PET bra vid de flesta karcinom, sämre vid prostatacancer där PSMA-PET och kolinPET har ersatt den.
• Metastas av okänd primärtumör: DT thorax/buk, mammografi, PSA, och biopsi med Immunhistokemi-panel (TTF-1, GATA3, CDX2, PAX8, PSA/NKX3.1) för att styra behandlingen.
• Behandling är palliativ men ofta mycket effektiv: strålbehandling mot smärta (ofta engångsfraktion 8 Gy), systemisk tumörbehandling, skelettskyddande läkemedel (Zoledronsyra eller denosumab), profylaktisk osteosyntes vid frakturrisk, radionuklider (Ra-223 vid prostatacancer).
• Prognos varierar enormt: skelettmetastaserad bröst- eller prostatacancer kan förlöpa i många år, medan lungcancer med skelettmetastaser har kort överlevnad. Skelettmetastas ensamt är alltså inte synonymt med kort tid kvar.

Klinisk pärla

Nattlig, vilovärkande ryggsmärta hos en patient över 50 med tidigare malignitet ska betraktas som skelettmetastas till motsatsen är bevisad — och frågan “kan du gå, känner du kissnödighet, är du känsellös i grenen?” ska ställas vid samma besök, eftersom Medullakompression är ett tidsberoende akuttillstånd.

Tenta-fokus

Prostatacancer = sklerotiska metastaser. Bröstcancer = blandade och vanligast totalt. Myelom = rent lytiska med falskt negativ skelettskintigrafi → använd helkropps-lågdos-DT. Batsons venplexus förklarar direkt spridning bäcken → kotpelare.

Kopplingar

Relaterat: Osteolytisk lesion, Patologisk fraktur, Medullakompression, Hyperkalcemi, Zoledronsyra, Bisfosfonater, RANKL, Osteoklast, Myelom, Skelettskintigrafi, Bröstcancer, PSMA-PET