Tyreoideapatologi
Kurs: MDBI Del: 05 Patologi och Cytologi
Sjukdomar i tyreoidea hör till de allra vanligaste endokrina åkommorna, och var åttonde kvinna drabbas någon gång under livet av en funktionsrubbning eller tumör i körteln. Detta avsnitt följer föreläsningen av Christofer Juhlin och tar en laboratoriemässig vinkel: hur den kliniska bilden speglas i klinisk-kemiska prover (TSH, fT4, fT3, antikroppar) och hur cytologi och histopatologi används i utredningen. Vi går från normal histologi via de vanliga funktionssjukdomarna (Hypertyreos och Hypotyreos) och begreppet Struma till de fyra huvudgrupperna av Sköldkörtelcancer. En röd tråd är den klassiska fallgropen att finnålspunktion inte kan skilja ett benignt Follikulärt adenom från en Follikulär tyreoideacancer — en central tentapoäng.
Målsättning
- Redogöra för vanliga tyreoideasjukdomar utifrån etiologi och patofysiologiska mekanismer.
- Redogöra för begreppet “Struma” och den kliniska utredningen vid knöl i sköldkörteln.
- Redogöra för symtomatologi och klinisk-kemisk laboratoriebild vid överfunktion respektive underfunktion, samt den vanligaste orsaken till var och en (Graves sjukdom respektive Hashimotos tyreoidit).
- Redogöra för de fyra huvudgrupperna av Sköldkörtelcancer — papillär, follikulär, medullär och anaplastisk — med prevalens och prognos för varje.
- Känna till hur finnålspunktion används i diagnostiken av Sköldkörtelcancer och dess fallgropar.
Normal histologi och fysiologi
- Tyreoidea är uppbyggd av folliklar — sfäriska enheter som utgör körtelns funktionella grundstruktur.
- Varje follikel kläs av ett enkelt epitel av tyreocyter (follikelceller) som omger en central massa kolloid.
- Kolloiden är i huvudsak upplagrat tyreoglobulin och fungerar som körtelns hormonlager; i mikroskopet ses den som ett homogent, eosinofilt (rosa) material inuti folliklarna.
- Tyreocyterna tar upp jodid via symportern NIS, oxiderar och kopplar jod till tyreoglobulin med hjälp av enzymet TPO, och frisätter T4 och T3 till blodet.
- Mellan folliklarna ligger C-celler (parafollikulära celler), som producerar Kalcitonin och är ursprunget till Medullär tyreoideacancer.
- En normal tyreocyt kan under stimulering (t.ex. vid Struma) omvandlas till en Hürthlecell (oxyfil cell) med riklig, kraftigt eosinofil cytoplasma packad med mitokondrier — en förändring man ofta ser i Follikelnodös sjukdom och Hashimotos tyreoidit.
- Hormonproduktionen styrs av hypotalamus-hypofys-tyreoidea-axeln: TRH från hypotalamus driver TSH från hypofysen, som i sin tur stimulerar tyreocyterna; cirkulerande T4/T3 ger negativ feedback tillbaka på hypotalamus och hypofys.
Definition
Sköldkörtelhormonets syntes och reglering
Hormonsyntesen förklarar var flera behandlingar griper in, vilket är centralt för att förstå både tyreostatika och radiojod. Stegen sker i och kring follikelcellen med kolloiden som lager.
- Jodid (I⁻) tas aktivt upp från blodet över cellens basalmembran via natrium-jodid-symportern NIS (drivs av Na⁺/K⁺-ATPas).
- Jodiden transporteras vidare ut mot kolloiden via transportören Pendrin.
- I gränsen mot kolloiden oxiderar enzymet TPO (med H₂O₂ från DUOX2) jodiden och kopplar den till tyrosylrester på tyreoglobulin — organifiering.
- Detta ger MIT och DIT, som TPO sedan parkopplar till T4 (DIT+DIT) och T3 (MIT+DIT).
- Vid behov endocyteras tyreoglobulin åter in i cellen, bryts ned i lysosomer och färdigt T4/T3 frisätts till blodet; perifert omvandlas T4 till det mer aktiva T3 av dejodinaser.
- Tyreostatika (Tiamazol, PTU) hämmar TPO och stryper därmed hela organifieringen — det är förklaringen till att de bromsar en Hypertyreos.
- Radiojod (I-131) tas upp via samma NIS-mekanism som vanlig jod och koncentreras i aktiva follikelceller, där betastrålningen slår ut cellerna lokalt — därför fungerar radiojod mot både Graves sjukdom och differentierad Sköldkörtelcancer.
- Att radiojod verkar via NIS förklarar hela behandlingslogiken vid cancer: bara tumörer med bevarat jodupptag (papillär och follikulär) svarar, medan medullär och anaplastisk inte gör det.
Epidemiologi och sjukdomsöversikt
- Tyreoideasjukdomar är ca fyra gånger vanligare hos kvinnor än hos män.
- I Sverige insjuknar ca 550–600 personer per år i Sköldkörtelcancer, och incidensen ökar.
- Ca 3 500 personer får årligen diagnosen Graves sjukdom, och ca 480 000 lever med underfunktion i sköldkörteln.
- På Karolinska (Solna) opereras årligen ca 180 tyreoideatumörer och totalt över 1 000 tyreoideaoperationer (inklusive follikelnodös sjukdom och besvär vid överfunktion).
- Det är pedagogiskt att dela in tyreoideasjukdomarna i icke-neoplastiska tillstånd, funktionsrubbningar och äkta tumörer (se tabell).
| Grupp | Exempel | Kommentar |
|---|---|---|
| Icke-neoplastisk, normal funktion | Follikelnodös sjukdom | Vanligaste orsaken till Struma |
| Hyperfunktion | Graves sjukdom, Plummers sjukdom, Toxiskt adenom | Tyreotoxikos |
| Hypofunktion | Hashimotos tyreoidit | Vanligaste orsaken till Hypotyreos |
| Andra tyreoiditer | De Quervains tyreoidit, Riedels tyreoidit, Postpartumtyreoidit | Ofta övergående funktionsrubbning |
| Benigna tumörer | Follikulärt adenom | Kapselomgärdad |
| Maligna tumörer | PTC, FTC, MTC, ATC | De fyra huvudgrupperna |
Struma och follikelnodös sjukdom
- Struma betyder helt enkelt förstorad sköldkörtel och säger i sig ingenting om den underliggande diagnosen eller om körtelns funktion.
- Man skiljer på diffus struma (jämnt förstorad körtel) och nodulär struma (en eller flera avgränsade knölar); funktionellt kan en Struma vara eutyreoid (normal funktion), hypertyreoid eller hypotyreoid.
- Vanligaste orsaken till Struma är follikelnodös sjukdom, tidigare kallad “multinodulär kolloidstruma”.
- Follikelnodös sjukdom består mikroskopiskt av cystiskt dilaterade kolloidfyllda folliklar tillsammans med fibros, förkalkningar och blödningar (regressiva förändringar).
- Makroskopiskt ses multipla noduli med glänsande snittyta och regressiva förändringar; körteln kan bli mycket stor.
- Etiologin är oklar i västvärlden; globalt är den starkt kopplad till jodbrist, som via sänkt hormonproduktion driver upp TSH och stimulerar körteln till hyperplasi.
- Trots namnet och den knöliga bilden är follikelnodös sjukdom icke-neoplastisk och patienten är oftast eutyreoid — men enstaka noduli kan bli autonoma och ge toxisk knölstruma.
- Operationsindikation föreligger vid lokalt tryck: dyspné, dysfagi eller obehagskänsla — alltså mekaniska symtom snarare än funktionsrubbning.
- Poängen med begreppet: både en helt benign Follikelnodös sjukdom och en malign tumör kan presentera sig som en Struma, varför orsaken alltid måste utredas.
Utredning av knöl i sköldkörteln
En patient med knöl på halsen utreds i en fast ordning. De två första stegen sållar, klinisk kemi bedömer funktionen, finnålspunktion ger diagnosen och radiologin kartlägger utbredningen.
- Anamnes: duration av knölen, tecken på över- eller underfunktion, släkthistoria (t.ex. MEN2), tidigare strålning mot halsen.
- Palpation: en eller flera knölar? Hård (misstänkt malign) eller mjuk? Fixerad eller rörlig? Förstorade lymfkörtlar?
- Klinisk kemi: TSH i första hand, kompletterat med fT4/fT3 och vid behov antikroppar (TRAK, Anti-TPO) samt Kalcitonin vid misstanke på medullär cancer.
- Finnålspunktion (FNA): ger cytologisk diagnos och skiljer Follikelnodös sjukdom, tumörer och metastaser.
- Radiologi: Ultraljud (storlek, ekomönster, förkalkningar, misstänkta lymfkörtlar, punktionsguidning), scintigrafi (varm vs kall knöl) och DT vid större/retrosternal utbredning — dessa ger utbredning, inte diagnos.
- Ultraljudsdrag som talar för malignitet och motiverar FNA: markerat hypoekogen knöl, mikroförkalkningar, oregelbunden/spikulerad kant och att knölen är högre än den är bred; dessa vägs samman i strukturerade system (t.ex. TIRADS).
Klinisk pärla
Scintigrafiskt tar en varm knöl (hyperfungerande, t.ex. Toxiskt adenom) upp mycket isotop och är nästan alltid benign, medan en kall knöl (hypofungerande) inte tar upp isotopen och oftare måste punkteras eftersom den kan vara malign.
Hypertyreos (överfunktion / tyreotoxikos)
- Hypertyreos innebär ökad ämnesomsättning till följd av för mycket cirkulerande sköldkörtelhormon; symtomen speglar direkt den uppskruvade metabolismen.
- Typiska symtom: nervositet, irritabilitet och sömnsvårigheter, tremor, hjärtklappning och takykardi, viktnedgång trots ökad aptit, diarré, värmeintolerans, varm och fuktig hud samt muskelsvaghet; hos kvinnor oligomenorré.
- Labbild vid primär Hypertyreos: lågt TSH och högt fT4 och/eller fT3 (feedbacken bromsar hypofysens TSH-frisättning).
Definition
Tyreotoxikos avser det kliniska tillståndet med för hög halt av tyreoideahormon i blodet, oavsett källa. Hypertyreos i strikt mening betyder att körteln själv överproducerar. Vid t.ex. subakut tyreoidit finns Tyreotoxikos utan äkta Hypertyreos, eftersom hormonet läcker ut från en destruerad körtel snarare än nyproduceras.
Graves sjukdom
- Graves sjukdom är den vanligaste orsaken till Hypertyreos.
- Etiologi: autoantikroppar mot TSH-receptorn (TRAK) binder receptorn och aktiverar tyreocyterna att producera tyroxin — en oreglerad stimulering som inte hämmas av feedback.
- Eftersom TRAK stimulerar receptorn oberoende av TSH fortsätter hormonproduktionen även när TSH är fullständigt supprimerat.
- Eftersom stimuleringen är diffus över hela körteln ger Graves typiskt en jämnt förstorad diffus struma (till skillnad från den knöliga Plummers sjukdom).
- Ca 5–10 % utvecklar exoftalmus (utstående ögon), en del av den endokrina oftalmopatin, därför att TRAK även stimulerar fibroblaster retroorbitalt; detta är ett för Graves i det närmaste specifikt fynd.
- Ett annat, ovanligt hudfynd är pretibialt myxödem över underbenen — även det antikroppsmedierat.
- Behandling: tyreostatika (t.ex. Tiamazol/PTU, hämmar TPO), radiojod (I-131) eller kirurgi — valet styrs bl.a. av körtelstorlek, ögonpåverkan, graviditetsönskan och patientens preferens.
Toxisk knölstruma (Plummers sjukdom)
- Plummers sjukdom är en toxisk multinodös knölstruma: en primär defekt uppstår inom en Follikelnodös sjukdom där cellerna blir autonomt överaktiva.
- Etiologin är oklar, men ger samma tyreotoxiska symtombild och behandlas i princip likadant som Graves sjukdom.
Toxiskt adenom
- Ett Toxiskt adenom är ett Follikulärt adenom med autonom överproduktion av hormon — en solitär varm knöl på scintigrafi.
- Det är mycket ovanligt och behandlas med kirurgi.
Hypotyreos (underfunktion)
- Hypotyreos innebär nedsatt produktion av sköldkörtelhormon; symtomatologin är helt avhängig av den minskade ämnesomsättningen och är därför nästan en spegelbild av Hypertyreos.
- Typiska symtom: frusenhet (köldintolerans), trötthet, viktuppgång, förstoppning, trögtänkthet, depression, periorbitalt myxödem och torr hud.
- Labbild vid primär Hypotyreos: högt TSH och lågt fT4 — när körtelns produktion sjunker minskar den negativa feedbacken på hypotalamus/hypofys och TSH stiger kompensatoriskt.
- Vid central (sekundär) Hypotyreos är i stället TSH lågt eller inadekvat normalt samtidigt som fT4 är lågt — labbilden skiljer alltså central från primär orsak.
- Orsaker: Hashimotos tyreoidit (vanligast), status efter tyreoidektomi/radioterapi, tyreostatikabehandling, hypofyssvikt och medfödd aplasi.
- Behandling är livslång substitution med levotyroxin (T4), doserad efter TSH.
- Subklinisk hypotyreos (högt TSH, normalt fT4, ofta symtomfattig) är vanligt och behandlas selektivt beroende på grad och symtom.
- Medfödd hypotyreos (t.ex. aplasi eller dyshormonogenes) fångas i nyföddhetsscreeningen (PKU-provet), eftersom obehandlad brist ger allvarlig utvecklingsstörning (kretinism).
Hashimotos tyreoidit
- Hashimotos tyreoidit (autoimmun/kronisk lymfocytär tyreoidit) är den vanligaste orsaken till Hypotyreos.
- Mekanism: autoimmun destruktion av tyreoidea, serologiskt kopplad till anti-TPO-antikroppar (mot tyreoperoxidas).
- Typisk patient: kvinna i eller efter menopaus, med ett smygande förlopp över månader till år.
- Mikroskopi: tyreoideaparenkymet destrueras och ersätts av ett kraftigt lymfoidt infiltrat med utvecklade groddcentra (germinalcentra).
- Diagnos: högt TSH, lågt T3/T4 och positiva TPO-antikroppar.
Tenta-fokus
Lär dig paren utantill: vanligaste orsaken till Hypertyreos är Graves sjukdom (TRAK mot TSH-receptorn), och vanligaste orsaken till Hypotyreos är Hashimotos tyreoidit (Anti-TPO). Labbilden är spegelvänd: Hypertyreos = lågt TSH + högt fT4; Hypotyreos = högt TSH + lågt fT4.
Klinisk bild vid över- och underfunktion
Eftersom sköldkörtelhormon sätter kroppens basalmetabolism, blir symtomen vid över- och underfunktion i stort sett spegelvända. Tabellen ställer de vanligaste fynden mot varandra.
| Organsystem | Hypertyreos (ökad metabolism) | Hypotyreos (minskad metabolism) |
|---|---|---|
| Temperatur/hud | Värmeintolerans, varm fuktig hud | Frusenhet, torr hud, myxödem |
| Hjärta | Takykardi, palpitationer | Bradykardi |
| Vikt/aptit | Viktnedgång trots ökad aptit | Viktuppgång |
| Mag-tarm | Diarré | Förstoppning |
| CNS/psyke | Nervositet, tremor, sömnbrist | Trötthet, trögtänkthet, depression |
| Labb (primärt) | Lågt TSH, högt fT4/fT3 | Högt TSH, lågt fT4 |
Även TSH/fT4-mönstret måste tolkas i sitt sammanhang; olika kombinationer pekar mot olika orsaksnivåer (se tabell).
| TSH | fT4 | Tolkning |
|---|---|---|
| Lågt | Högt | Primär Hypertyreos (t.ex. Graves sjukdom) |
| Lågt | Normalt | Subklinisk hypertyreos |
| Högt | Lågt | Primär Hypotyreos (t.ex. Hashimotos tyreoidit) |
| Högt | Normalt | Subklinisk hypotyreos |
| Lågt/normalt | Lågt | Central (sekundär) Hypotyreos |
Livshotande ytterlägen (känna till)
- Tyreotoxisk kris (“thyroid storm”): en akut, livshotande urladdning av tyreotoxikos med hög feber, uttalad takykardi/arytmi och konfusion — utlöses ofta av infektion, kirurgi eller trauma hos en obehandlad patient.
- Myxödemkoma: motsatsen — grav, dekompenserad Hypotyreos med hypotermi, bradykardi och sänkt medvetande; ovanligt men med hög mortalitet.
Tyreoiditer
- Tyreoidit betyder inflammation i sköldkörteln och kan ge en tyreotoxisk fas, en hypotyreoid fas eller båda i följd.
- Hashimotos tyreoidit: kronisk autoimmun destruktion; leder oftast till bestående Hypotyreos (se ovan).
- De Quervains tyreoidit (subakut tyreoidit / jättecellstyreoidit): patienten insjuknar med hög sänka (SR) och en palpationsöm tyreoidea. Förloppet är bifasiskt med initial Hypertyreos (läckage av upplagrat hormon) följt av Hypotyreos. Sannolikt viral genes, ofta i anslutning till en övre luftvägsinfektion (ÖLI). Behandlas vid behov med prednisolon, och patienten återställs oftast helt.
- Viktig distinktion: i den tyreotoxiska fasen av en tyreoidit är radiojodupptaget lågt (hormon läcker ut, körteln nyproducerar inte), medan det vid Graves sjukdom är högt (aktiv överproduktion) — därför skiljer ett upptagstest destruktionstyreotoxikos från äkta Hypertyreos.
- Postpartumtyreoidit: autoimmun tyreoidit som debuterar månaderna efter en förlossning, typiskt med en övergående tyreotoxisk fas följd av Hypotyreos; oftast självläkande.
- Riedels tyreoidit: en sällsynt fibroserande tyreoidit där körteln blir stenhård och fibrosen kan växa in i omgivande vävnad — kliniskt en viktig men ovanlig differentialdiagnos till cancer.
Sköldkörtelcancer — de fyra huvudgrupperna
De maligna tumörerna i tyreoidea delas in i fyra huvudgrupper. Tre utgår från follikelepitelet (papillär, follikulär och anaplastisk) och en från C-cellerna (medullär). Prevalens, spridningsväg och prognos skiljer sig dramatiskt mellan grupperna, vilket sammanfattas i tabellen.
| Cancerform | Ursprung | Frekvens (ca) | Spridningsväg | 10-årsöverlevnad (ca) | Genetik |
|---|---|---|---|---|---|
| Papillär (PTC) | Follikelceller | 80–85 % | Lymfogen (lymfkörtlar) | ~95 % (mycket god) | BRAF (V600E), RET |
| Follikulär (FTC) | Follikelceller | 10–15 % | Hematogen (blodbanan) | ~80 % (god) | RAS, PAX8-PPARG |
| Medullär (MTC) | C-celler | ~4–5 % | Lymfogen + hematogen | ~60 % (sämre) | RET (MEN2) |
| Anaplastisk (ATC) | Follikelceller (de-diff.) | <1 % | Lokal inväxt + lymfogen + hematogen | ~0–5 % (mycket dålig) | Ackumulerade mutationer |
En användbar minnesregel för spridningsväg: Papillär går per lymfvägen (lymfogent), Follikulär flyter i blodet (hematogent). Det förklarar varför PTC ger lymfkörtelmetastaser tidigt men ändå har utmärkt prognos, medan FTC hellre sår fjärrmetastaser i skelett och lunga.
Behandling av sköldkörtelcancer (översikt)
- Behandlingsarsenalen omfattar kirurgi, radiojod (I-131), tyrosinkinashämmare och extern strålbehandling.
- Papillär och follikulär cancer svarar bra på radiojod, eftersom de differentierade follikelcellerna fortfarande tar upp jod via NIS (samma princip som vid behandling av Graves sjukdom).
- Medullär cancer svarar inte alls på radiojod — den utgår från C-celler som inte tar upp jod.
- Anaplastisk cancer svarar heller inte på radiojod, eftersom cellerna har dedifferentierat och förlorat jodupptaget.
Papillär tyreoideacancer (PTC)
- PTC är den vanligaste sköldkörtelcancern och utgör ca 80 % av alla maligna tyreoideatumörer.
- Prognosen är mycket god, med ca 90–95 % 10-årsöverlevnad även vid lymfkörtelmetastaser, tack vare långsam tillväxt och känslighet för radiojodbehandling.
- Två åldersgrupper dominerar: 20–30 år samt runt 60 år, där äldre patienter har sämre prognos.
- Etiologi: joniserande strålning (t.ex. i barndomen) och inflammation.
- Genetik: 50–60 % har en aktiverande BRAF-mutation (V600E), och en undergrupp uppvisar translokation av onkogenen RET.
- Makroskopiskt: gråvit tumör, ofta ojämnt avgränsad och med förkalkningar.
- Mikroskopi: oftast ett papillärt växtsätt, men diagnosen ställs på de karakteristiska kärnförändringarna som alltid finns oavsett växtsätt.
- Klassiska kärnfynd: optiskt tomma “orphan Annie-kärnor” (uppklarnat kromatin), pseudoinklusioner (cytoplasma som buktar in i kärnan) och kärnfåror (grooves).
- Ett ytterligare typiskt (men inte obligat) fynd är psammomkroppar — koncentriskt lamellerade förkalkningar som motsvarar de förkalkningar man ofta ser makroskopiskt och på Ultraljud.
- Ett litet papillärt mikrokarcinom (<1 cm) är ett vanligt bifynd med utmärkt prognos och hanteras ofta med begränsad kirurgi eller aktiv exspektans.
Klinisk pärla
PTC diagnostiseras på kärnmorfologin, inte på växtsättet. Just därför är PTC en av få tyreoideacancrar som kan diagnostiseras redan cytologiskt på en finnålspunktion — de typiska kärnorna syns även i utstryk.
Follikulära tumörer och FNA-fallgropen
- Vid finnålspunktion av en follikulär tumör får cytologen ut follikulära celler — men kan inte avgöra om det rör sig om ett benignt follikulärt adenom (FTA) eller en malign follikulär cancer (FTC).
- Skälet är principiellt: skillnaden mellan FTA och FTC ligger inte i cellernas kärnmorfologi utan i kapselgenombrott och/eller kärlinväxt — förändringar i tumörens gräns som per definition inte kan bedömas på lösa celler i ett utstryk.
- När cytologin säger “follikulär tumör” går patienten därför vidare till en diagnostisk hemityreoidektomi så att hela noduli med sin kapsel kan undersökas i mikroskop.
- Follikulärt adenom (FTA): en solitär noduli uppbyggd av folliklar, omgiven av en intakt kapsel utan kärlinväxt — benignt.
- Follikulär cancer (FTC): malignitetskriteriet är växt genom hela kapseln och/eller inväxt i kärl. Cancern ger sig alltså inte till känna via kärnmorfologi utan kräver histologiskt bevis på malign fenotyp i mikroskopet.
- Praktisk konsekvens: patologen måste bädda in och snitta hela kapselgränsen för att leta efter genombrott och kärlinväxt — diagnosen FTC kan därför inte ställas på en fryssnittsbit under pågående operation, utan på det slutliga preparatet.
- FTC sprids typiskt hematogent till skelett och lunga, till skillnad från PTC som går lymfvägen.
| Egenskap | Follikulärt adenom (FTA) | Follikulär cancer (FTC) |
|---|---|---|
| Kärnmorfologi | Benign, oskiljbar från FTC | Benign-lik, oskiljbar från FTA |
| Kapsel | Intakt | Genombrott av hela kapseln |
| Kärlinväxt | Saknas | Föreligger |
| Diagnos på FNA | Nej — endast “Follikulär tumör” | Nej — endast “Follikulär tumör” |
| Kräver histologi | — | Ja, för malignitetsbevis |
Tenta-fokus
Den centrala poängen: FNA kan inte skilja follikulärt adenom från follikulär cancer — bara histopatologi kan, genom att påvisa kapselgenombrott eller kärlinväxt. Därför blir en “follikulär neoplasi” på cytologi (Bethesda IV) alltid en indikation för diagnostisk hemityreoidektomi.
Medullär tyreoideacancer (MTC)
- MTC är en ovanlig (~4–5 %) tyreoideacancer som utgår från de kalcitoninproducerande C-cellerna — alltså inte från follikelepitelet.
- Eftersom cellerna producerar Kalcitonin kan detta användas som tumörmarkör i diagnostik och uppföljning; tumören lagrar ofta amyloid i histologin.
- Majoriteten av fallen är sporadiska, men en betydande andel är ärftliga och del av ett MEN2-syndrom — därför gentestas alla patienter med MTC för RET.
- MTC är starkt kopplad till MEN2-syndromet (multipel endokrin neoplasi typ 2), som orsakas av en konstitutionell (medfödd) RET-genmutation och även omfattar Feokromocytom och Primär hyperparatyreoidism.
- Vid MEN2 debuterar MTC tidigt, och bärare opereras redan i barnaåren med profylaktisk tyreoidektomi.
- Tumören metastaserar ofta till lymfkörtlar (och hematogent) och ger ofta recidiv; den svarar inte på radiojod (saknar jodupptag).
- Mikroskopi: solida rede av neuroendokrina celler inbäddade i amyloid (härlett från Kalcitonin); immunhistokemiskt färgar tumören för Kalcitonin och CEA.
Tenta-fokus
Koppla ihop tre saker för MTC: ursprung i C-celler → markören Kalcitonin → sambandet med MEN2/RET. Vid känd MEN2 i släkten görs profylaktisk tyreoidektomi i barndomen, och Kalcitonin används för att fånga recidiv.
Anaplastisk tyreoideacancer (ATC)
- ATC är den mest elakartade cancerform som finns, med en 10-årsöverlevnad nära 0–5 %.
- En stor andel uppstår genom de-differentiering från en tidigare PTC eller FTC — en väldifferentierad cancer som tappar sin differentiering.
- Typisk patient/varningstecken: äldre patient med en snabbt växande halstumör och heshet (tumören växer in i stämbandsnerven).
- Patienterna riskerar att kvävas av trakeal invasion, vilket kan kräva trakeostomi; lungmetastaser uppträder tidigt.
- Diagnosen ställs snabbt med finnålspunktion, varefter patienten går direkt till strål- och cytostatikabehandling, eventuellt följt av kirurgi. Tumören svarar inte på radiojod.
- Mikroskopi: höggradigt atypiska, pleomorfa och ofta jättecellslika tumörceller med riklig mitosaktivitet och nekros — bilden av en helt odifferentierad tumör.
Tenta-fokus
ATC är den klassiska “onkologiska akutfallet”: en äldre patient med en snabbt växande halstumör och nytillkommen heshet ska väcka omedelbar misstanke. Kontrastera detta mot PTC hos yngre med utmärkt prognos — samma organ, motsatta prognosytterligheter.
Finnålsaspiration och Bethesda-systemet
- Finnålsaspiration (FNA) är hörnstenen i den cytologiska utredningen av en tyreoideaknöl; en tunn nål förs (ofta ultraljudsstyrt) in i knölen och celler aspireras för cytologisk bedömning.
- FNA kan säkert identifiera Follikelnodös sjukdom, många tumörer (t.ex. PTC via kärnmorfologi) samt metastaser till körteln.
- Svaret klassificeras enligt Bethesda-systemet för tyreoideacytologi, som graderar malignitetsrisken (ROM) i sex kategorier och styr handläggningen.
| Bethesda | Kategori | Malignitetsrisk (ca) | Handläggning |
|---|---|---|---|
| I | Nondiagnostisk / otillräcklig | ~5–10 % | Omtag av FNA |
| II | Benign | ~0–3 % | Klinisk uppföljning |
| III | Atypi av oklar signifikans (AUS) | ~10–30 % | Omtag / molekylär analys |
| IV | Follikulär neoplasi | ~25–40 % | Diagnostisk hemityreoidektomi |
| V | Misstänkt malignitet | ~50–75 % | Kirurgi |
| VI | Malign | ~97–99 % | Kirurgi |
- Den viktigaste fallgropen är Bethesda IV: en “follikulär neoplasi” kan inte avgöras som benign eller malign på cytologi (se avsnittet om follikulära tumörer), utan kräver histologisk bedömning av kapsel och kärl.
- En annan begränsning är att FNA vid Bethesda I (otillräckligt material) inte ger något diagnostiskt underlag och måste tas om.
- Tänk på Bethesda som en stegvis stigande risktrappa: låga kategorier (II) följs kliniskt, Bethesda IV utreds med diagnostisk hemityreoidektomi eftersom FTC inte kan uteslutas cytologiskt, och höga kategorier (V–VI) opereras med kirurgi — systemet översätter alltså ett cytologiskt svar till ett konkret handläggningsbeslut.