Insomni

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Sömnstörning med insomnings- eller genomsövningssvårighet
Kriterium	Besvär ≥ 3 nätter/vecka i ≥ 3 månader med dagtidspåverkan
Prevalens	10–15 % kronisk insomni; ca 30 % har tillfälliga besvär
Förstahandsbehandling	KBT-i — inte läkemedel
Farmaka	Kortvarigt Zopiklon; Melatonin till äldre och barn

Vad är det?

• Insomni innebär svårighet att somna, upprepade uppvaknanden, för tidigt uppvaknande eller icke-återhämtande sömn trots adekvata förutsättningar för sömn — och med konsekvenser för funktion dagtid.
• Kronisk insomni kräver besvär minst 3 nätter i veckan under minst 3 månader (DSM-5, ICSD-3).
• Ska skiljas från sömnbrist (för lite tid i sängen) och från Dygnsrytmstörning.

Patofysiologi

• Hyperarousal-modellen: kroniskt förhöjd aktivitet i HPA-axeln med ökat kortisol, ökad sympatikustonus, förhöjd metabol hastighet och snabb EEG-aktivitet även under sömn.
• Spielmans 3P-modell: predisponerande faktorer (genetik, personlighet, kvinnligt kön), precipiterande (stress, sjukdom, förlust) och perpetuerande (kompensationsbeteenden som tupplurar, för lång tid i sängen, alkohol) — de sistnämnda upprätthåller besvären och är målet för behandling.
• Betingad uppvarvning: sängen och sovrummet blir betingade stimuli för vakenhet i stället för sömn.
• Neurobiologiskt: obalans mellan de vakenhetsdrivande systemen (orexin, histamin, noradrenalin) och de sömnfrämjande (GABA i ventrolaterala preoptiska kärnan, Adenosin, Melatonin).

Orsaker och komorbiditet

• Psykiatriska: Depression (klassiskt tidigt morgonuppvaknande), Ångestsyndrom, PTSD, bipolär sjukdom.
• Somatiska: smärta, Hjärtsvikt, KOL, nokturi, Klimakteriet, Hypertyreos, neurodegenerativ sjukdom.
• Andra sömnstörningar: Obstruktiv sömnapné, Restless legs, periodiska benrörelser.
• Substanser: koffein (halveringstid 5–6 timmar), nikotin, alkohol (fragmenterar sömnen och undertrycker REM), Kortikosteroider, betablockerare, SSRI, centralstimulantia.

Diagnostik

• Anamnes med sömndagbok i 1–2 veckor är grunden. Kartlägg sänggåendetid, insomningstid, uppvaknanden, uppstigningstid och total sovtid.
• Skattningsskalor: Insomnia Severity Index (ISI), Epworth Sleepiness Scale.
• Polysomnografi behövs inte vid okomplicerad insomni — endast vid misstanke om Obstruktiv sömnapné, narkolepsi eller parasomni.
• Uteslut alltid sömnapné hos snarkande, överviktig patient med dagsömnighet — behandling med sömnmedel är då direkt olämplig.

Behandling

• KBT-i är förstahandsbehandling enligt alla moderna riktlinjer och har bättre långtidseffekt än läkemedel. Komponenter:
  • Sömnrestriktion — begränsa tiden i sängen till faktisk sovtid, öka gradvis. Den mest verksamma komponenten.
  • Stimuluskontroll — gå upp vid vakenhet > 20 minuter, använd sängen bara för sömn och sex.
  • Sömnhygien — regelbundna tider, mörkt och svalt rum, ingen skärm eller koffein sent.
  • Kognitiv omstrukturering av katastroftankar om sömnen samt avslappningsträning.

Läkemedel	Kommentar
Zopiklon / zolpidem	Kortvarigt (< 2–4 veckor), toleransutveckling, fall- och konfusionsrisk hos äldre
Melatonin	Förstahandsval hos barn, äldre (> 55 år) och vid dygnsrytmstörning; mest effekt på insomningstid
Propiomazin	Antihistaminerg, dagtrötthet och restless legs som biverkan
Mirtazapin lågdos	Vid samtidig depression; viktuppgång
Bensodiazepiner	Undvik — beroende, tolerans, kognitiv påverkan, fallrisk

Klinisk pärla

Alkohol förkortar insomningstiden men fragmenterar sömnen andra halvan av natten genom reboundeffekt och undertrycker REM-sömn. Patienter som självmedicinerar med alkohol mot insomni får därför sämre sömnkvalitet, mer nattliga uppvaknanden och risk för beroende.

Tenta-fokus

KBT-i, inte sömnmedel, är förstahandsbehandling vid kronisk insomni. Bensodiazepiner och z-läkemedel finns på Socialstyrelsens lista över olämpliga läkemedel till äldre på grund av fallrisk, höftfraktur och kognitiv påverkan. Uteslut alltid Obstruktiv sömnapné innan sedativa sätts in — de förvärrar apnéerna.

Kopplingar

• Obstruktiv sömnapné — viktig differentialdiagnos som kontraindicerar sedativa
• Depression — vanligaste psykiatriska orsaken och konsekvensen
• Melatonin — reglerar dygnsrytmen
• Zopiklon — vanligaste förskrivna hypnotikum i Sverige
• KBT-i — evidensbaserad förstahandsbehandling
• Restless legs — ofta förbisedd orsak till insomningsbesvär