Propyltiouracil

Kurs: Basvetenskap 5

Typ	Tyreostatikum — tionamid
Verkningsmekanism	Hämmar Tyreoperoxidas (TPO) och perifer dejodinering T4→T3
Huvudindikationer	Tyreotoxisk kris, hypertyreos i första trimestern
Dosering	100–150 mg × 3 (vid kris upp till 200 mg × 4–6)
Halveringstid	Ca 1–2 timmar → kräver flera doser dagligen
Allvarlig risk	Agranulocytos och fulminant Leversvikt

Verkningsmekanism

• Propyltiouracil (PTU) hämmar Tyreoperoxidas, enzymet i tyreocytens apikala membran som utför:
  • Oxidation av jodid till reaktivt jod.
  • Organifiering — jodering av tyrosylrester på Tyreoglobulin till MIT och DIT.
  • Koppling av MIT + DIT → T3 och DIT + DIT → T4.
• PTU fungerar som ett alternativt substrat för TPO och blir joderad i hormonets ställe, vilket förbrukar det aktiverade jodet.
• Unikt för PTU: hämmar även typ 1-dejodinas i lever, njure och tyreoidea → minskad perifer konversion av T4 till det biologiskt aktiva T3. Tiamazol saknar denna effekt.
• Effekten är inte omedelbar — redan bildat hormon lagrat i kolloiden måste förbrukas, vilket tar 2–6 veckor innan patienten blir eutyreoid.

Egenskap	Propyltiouracil	Tiamazol (metimazol)
Potens	Lägre	~10× högre
Doseringsintervall	3 gånger dagligen	1 gång dagligen
Hämmar T4→T3-konversion	Ja	Nej
Plasmaproteinbindning	Hög (~75 %)	Låg
Passage över placenta/mjölk	Mindre	Mer
Teratogenicitet	Låg risk	Aplasia cutis, koanalatresi, “metimazolembryopati”
Levertoxicitet	Hög (fulminant nekros)	Lägre (kolestatisk)
Förstahandsval	Nej — undantagsfall	Ja i normalfallet

Indikationer

• Första trimestern av graviditet — PTU ges vecka 0–16 för att undvika tiamazols teratogena effekter, därefter byte till tiamazol för att minska risken för PTU-inducerad leverskada.
• Tyreotoxisk kris (thyroid storm) — PTU föredras eftersom den snabba hämningen av T4→T3-konversion ger effekt inom timmar. Kombineras med Propranolol, Hydrokortison och jodlösning (Lugol) givet minst en timme efter tyreostatikadosen (annars kan jodet användas som substrat).
• Överkänslighet eller intolerans mot tiamazol.
• Preoperativ förberedelse och inför Radiojodbehandling hos högriskpatienter (sätts ut några dagar före radiojod).

Biverkningar

• Vanliga (1–5 %): klåda, urtikaria, artralgi, GI-besvär, smakförändring, mild transaminasstegring.
• Agranulocytos (0,2–0,5 %): oftast inom de första 3 månaderna, immunmedierad. Patienten ska instrueras att omedelbart söka och ta blodstatus vid feber och halsont — inte påbörja antibiotika utan att kontrollera neutrofiler. Rutinmässig LPK-kontroll fångar inte den plötsliga formen.
• Fulminant Leversvikt: hepatocellulär nekros, kan kräva levertransplantation. Har lett till svart varningstext (black box warning) och till att PTU inte längre är förstahandsval. Kontrollera leverprover vid symtom (illamående, ikterus, mörk urin, buksmärta).
• ANCA-associerad Vaskulit: PTU är den vanligaste läkemedelsorsaken till MPO-ANCA-positiv vaskulit med glomerulonefrit och lungblödning; risken ökar med behandlingstidens längd.
• Fetal hypotyreos och struma vid för hög dos under graviditet — använd lägsta effektiva dos och håll fritt T4 i övre normalområdet.

Praktisk handläggning

• Monitorera fritt T4 och T3 var 4–6:e vecka initialt; TSH är opålitligt de första månaderna eftersom hypofysen är supprimerad och normaliseras långsamt.
• Två strategier: titrering till lägsta effektiva dos (vanligast, färre biverkningar) eller “block and replace” med hög tyreostatikados plus Levotyroxin.
• Behandlingstid vid Graves sjukdom 12–18 månader; remissionsfrekvens 30–50 %. Höga TRAK-nivåer, stor struma och rökning predicerar återfall.
• Vid amning är tiamazol i låga doser förstahandsval; PTU är också acceptabelt men innebär leverrisk för modern.

Klinisk pärla

Vid Tyreotoxisk kris ska jodlösning (Lugol) ges efter tyreostatikadosen, aldrig före — annars levererar du substrat till en fortfarande aktiv tyreoperoxidas och kan förvärra tillståndet. Sekvensen är: PTU → en timme senare jod → betablockad och steroid parallellt.

Tenta-fokus

PTU är det enda tyreostatikum som hämmar perifer T4→T3-konversion — därför förstahandsval vid tyreotoxisk kris och i första trimestern. Men det är inte förstahandsval i övrigt på grund av risken för fulminant leversvikt. Feber och halsont hos en tyreostatikabehandlad patient = misstänkt Agranulocytos tills motsatsen bevisats.

Indikationer, verkningsmekanism & kontraindikationer

Aspekt	Innehåll
Indikationer	Hypertyreos (särskilt första trimestern graviditet), tyreotoxisk kris.
Verkningsmekanism	Hämmar tyreoperoxidas (jodinlagring/koppling) och perifer T4→T3-konvertering.
Kontraindikationer	Svår leversjukdom, tidigare agranulocytos av tioamid.
Försiktighet / biverkningar	Agranulocytos (varna för feber/halsont!), hepatotoxicitet (allvarligare än tiamazol), ANCA-vaskulit.

Kopplingar

• Tyreoperoxidas — det hämmade enzymet
• Tiamazol — förstahandsalternativet med annan biverkningsprofil
• Graves sjukdom — vanligaste behandlingsindikationen
• Tyreotoxisk kris — akut tillstånd där PTU föredras
• Agranulocytos — den mest kända allvarliga biverkningen
• Dejodinas — enzymet för perifer T4→T3-omvandling