Radiojodbehandling

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Behandling med ¹³¹I, en betastrålande isotop som tas upp selektivt av tyreoideafolliklarnas Natrium-jodid-symportör (NIS).
• Betastrålningen har en räckvidd på 1–2 mm i vävnad, vilket gör att energin deponeras i själva tyreocyten medan omgivningen skonas. Gammakomponenten (364 keV) lämnar kroppen och kan avbildas – vilket är precis det som gör metoden till Teranostik.

Två helt olika indikationer

1. Benign hypertyreos

• Graves sjukdom, toxisk multinodös struma, toxiskt adenom.
• Doser 200–600 MBq. Målet är att göra patienten eutyreoid eller (oftare, och medvetet) hypotyreoid med efterföljande Levotyroxin-substitution.
• Effekt inom 6–18 veckor. Kan behöva upprepas.

2. Differentierad tyreoideacancer

• Ges efter total tyreoidektomi vid Papillär tyreoideacancer och Follikulär tyreoideacancer.
• Doser 1 100–7 400 MBq beroende på syfte: ablation av rester, adjuvant behandling, eller behandling av känd metastaserad sjukdom.
• Kräver högt TSH för att maximera NIS-uttryck: antingen genom att sätta ut levotyroxin i 3–4 veckor (patienten blir kliniskt hypotyreoid) eller genom rekombinant TSH (thyrogen), som ger samma stimulering utan symtom.
• Jodfattig kost 1–2 veckor före, för att inte konkurrera ut spårämnet.

Tenta-fokus

Radiojod är ren teranostik: samma molekyl, samma transportör, samma målsökning – bara olika isotop respektive dos avgör om det blir en bild eller en behandling. Diagnostiskt används ¹²³I eller låg dos ¹³¹I; terapeutiskt hög dos ¹³¹I. Principen har sedan kopierats till ⁶⁸Ga/¹⁷⁷Lu-DOTATATE vid Neuroendokrina tumörer och ⁶⁸Ga/¹⁷⁷Lu-PSMA vid Prostatacancer. Radiojod från 1940-talet är alltså urmodellen för hela den moderna nuklearmedicinska onkologin.

Förutsättningar för att det ska fungera

• Tumören måste uttrycka NIS. Väldifferentierade tumörer gör det; dedifferentierade förlorar det.
• Tyreoidean måste vara borttagen – annars konkurrerar den normala vävnaden (som har mycket högre upptag) ut metastaserna.
• Jodpoolen måste vara låg – därför jodfattig kost och absolut kontraindikation efter jodkontrastmedel (vänta minst 4–8 veckor).

Klinisk pärla

Att en tumör “slutat ta upp jod” är inte ett tekniskt problem utan ett biologiskt progressionstecken. Radiojodrefraktär sjukdom betyder dedifferentiering, vilket samtidigt betyder sämre prognos och byte till Tyrosinkinashämmare (lenvatinib, sorafenib). Man försöker också redifferentiering – MEK- eller BRAF-hämmare i några veckor kan återställa NIS-uttrycket tillräckligt för att en ny radiojodomgång ska bita. Det är en elegant idé: man behandlar inte tumören direkt, man återställer dess mottaglighet för en gammal behandling.

Biverkningar och säkerhet

• Akut: strålningstyreoidit, sialoadenit och muntorrhet (spottkörtlarna uttrycker också NIS – citronsyra eller tuggummi stimulerar flödet), smakförändring, illamående.
• Sent: xerostomi, nasolakrimal stenos, benmärgspåverkan vid höga kumulativa doser, liten ökning av sekundära maligniteter (leukemi) vid kumulativa doser över ~600 mCi.
• Graviditet är absolut kontraindikation – fostrets tyreoidea tar upp jod från vecka 10–12 och kan förstöras. Graviditet ska undvikas 6–12 månader efter behandling; för män rekommenderas 4 månader.
• Amning måste avslutas helt (bröstkörteln uttrycker NIS).
• Strålskyddsrestriktioner efter behandling: avstånd till små barn och gravida i dagar till veckor beroende på dos.
• Vid Graves sjukdom med aktiv oftalmopati kan radiojod förvärra ögonsjukdomen – ges då med steroidprofylax eller undviks helt till förmån för kirurgi.

Tenta-fokus

Medullär tyreoideacancer och Anaplastisk tyreoideacancer svarar inte på radiojod. Medullär cancer utgår från parafollikulära C-celler som saknar NIS och inte är TSH-beroende – därför är varken radiojod eller TSH-suppression meningsfullt, och tumörmarkören är kalcitonin och CEA i stället för Tyreoglobulin. Detta är en av de vanligaste fällorna: “tyreoideacancer” är inte en sjukdom utan minst fyra med helt olika ursprungscell, behandling och markör.

Kopplingar

Relaterat: Papillär tyreoideacancer, Follikulär tyreoideacancer, Tyreoglobulin, Teranostik, Graves sjukdom, PET-DT, Levotyroxin