Tyreoidektomi
Kurs: Basvetenskap 5
| Typ | Kirurgiskt avlägsnande av Sköldkörteln, helt eller delvis |
| Indikationer | Tyreoideacancer, Struma med kompression, Hypertyreos, malignitetsmisstanke |
| Nyckelrisker | Nervus laryngeus recurrens-skada, Hypoparatyreoidism, blödning i operationsområdet |
| Postoperativt | Livslång Levotyroxin-substitution efter total tyreoidektomi |
Vad är det?
- Tyreoidektomi är kirurgisk resektion av sköldkörtelvävnad. Omfattningen varierar:
- Hemityreoidektomi (lobektomi) — en lob + istmus; vanlig vid ensidig knöl eller Follikulär neoplasi.
- Total tyreoidektomi — hela körteln; vid cancer, Graves sjukdom och stor multinodös struma.
- Near-total — lämnar <1 g vävnad vid ena recurrensnerven för att minska nervskaderisken.
- Kompletteras vid cancer ofta med central lymfkörtelutrymning (nivå VI).
Anatomiska nyckelstrukturer
- Nervus laryngeus recurrens löper i tracheoesofageala fåran, nära Arteria thyreoidea inferior; innerverar alla larynxmuskler utom Musculus cricothyroideus.
- Nervus laryngeus superior ramus externus löper med Arteria thyreoidea superior och innerverar cricothyroideus — skada ger sänkt röstläge och nedsatt sångröst.
- Paratyreoidea (4 körtlar) ligger dorsalt; blodförsörjs oftast av Arteria thyreoidea inferior — måste bevaras med sin kärlförsörjning.
- Berrys ligament fäster körteln vid trachea och är den plats där recurrensnerven löper störst risk.
- Intraoperativ Nervmonitorering (IONM) används rutinmässigt för att identifiera och verifiera nerven.
Indikationer
| Indikation | Ingrepp |
|---|---|
| Papillär tyreoideacancer >4 cm eller multifokal | Total tyreoidektomi + ev. lymfkörtelutrymning |
| Papillär tyreoideacancer <1 cm, unifokal | Hemityreoidektomi (eller aktiv monitorering) |
| Medullär tyreoideacancer | Total + central utrymning; screena för MEN2 |
| Graves sjukdom med oftalmopati eller stor struma | Total tyreoidektomi |
| Toxiskt adenom | Hemityreoidektomi |
| Kompressionssymtom (dysfagi, stridor, retrosternal struma) | Total eller subtotal |
| Bethesda IV–VI cytologi | Diagnostisk lobektomi eller total |
Preoperativa förberedelser
- Ultraljud med kartläggning av knölar och lymfkörtlar; Finnålsbiopsi enligt Bethesda-systemet.
- Preoperativ Laryngoskopi för att dokumentera stämbandsfunktion.
- Vid Hypertyreos: eutyreos före operation med Tiamazol; vid Graves sjukdom ges Lugols lösning (kaliumjodid) 7–10 dagar preoperativt för att minska körtelns vaskularisering.
- Kontroll av S-Kalcium och PTH som utgångsvärde.
Komplikationer
- Recurrenspares: temporär 3–5 %, permanent 1–2 %. Ensidig ger heshet och svag röst; bilateral ger Stridor och kan kräva akut Trakeotomi.
- Hypoparatyreoidism: temporär 20–30 %, permanent 1–3 %. Ger Hypokalcemi med parestesier perioralt och i fingrar, Chvosteks tecken, Trousseaus tecken, Tetani, förlängd QT-tid. Behandlas med Kalciumkarbonat och Alfakalcidol.
- Postoperativ blödning/hematom: 1–2 %, oftast inom 6 timmar — livshotande luftvägshinder. Kräver omedelbar öppning av såret på plats.
- Hypotyreos efter hemityreoidektomi hos ca 20–30 %.
- Sårinfektion, keloid, Chylusläckage vid vänstersidig utrymning.
Postoperativ handläggning
- Levotyroxin ca 1,6 µg/kg/dag efter total tyreoidektomi; vid cancer ges TSH-suppression (TSH <0,1 mIU/l vid högriskcancer).
- Kontroll av S-Kalcium och PTH inom 4–24 timmar; PTH <15 ng/l postoperativt förutsäger hypokalcemi.
- Vid differentierad tyreoideacancer: eventuell Radiojodbehandling (I-131) och uppföljning med Tyreoglobulin som tumörmarkör.
- Vid medullär cancer följs Kalcitonin och CEA.
Klinisk pärla
Ett expanderande halshematom efter tyreoidektomi är ett kirurgiskt nödläge — patienten kvävs av venös stas och larynxödem, inte av direkt trakealkompression. Öppna såret omedelbart vid sängkanten innan patienten transporteras till operation.
Tenta-fokus
Kunna de tre klassiska komplikationerna: recurrenspares (heshet, bilateral = stridor), hypoparatyreoidism (hypokalcemi med Chvostek/Trousseau) och blödning. Kom ihåg att Nervus laryngeus superior ramus externus skadas vid övre polen och ger förlorad högtonsröst — ofta bortglömt men klassisk tentafråga.
Kopplingar
- Sköldkörteln — organet som resekeras
- Nervus laryngeus recurrens — den mest riskutsatta strukturen
- Hypoparatyreoidism — vanligaste bestående metabola komplikationen
- Levotyroxin — livslång substitution efter total resektion
- Papillär tyreoideacancer — vanligaste maligna indikationen
- Graves sjukdom — benign indikation vid terapisvikt eller oftalmopati