Tyreoideacancer

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Malignitet i Tyreoidea, indelad i fyra huvudtyper med dramatiskt olika biologi:
  • Papillär tyreoideacancer (~80 %) – utgår från follikelepitel, lymfatisk spridning, mycket god prognos.
  • Follikulär tyreoideacancer (~10 %) – follikelepitel, hematogen spridning till skelett och lunga.
  • Medullär tyreoideacancer (~4 %) – utgår från C-celler (parafollikulära), producerar Kalcitonin, neuroendokrint ursprung.
  • Anaplastisk tyreoideacancer (~1–2 %) – odifferentierad, en av de mest aggressiva humana tumörerna, medianöverlevnad månader.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Molekylär logik: praktiskt taget all differentierad tyreoideacancer drivs av aktivering av MAPK-vägen eller PI3K-vägen.
  • Papillär: BRAF V600E (~45 %), RET/PTC-fusion (särskilt strålinducerad och hos barn), NTRK-fusion.
  • Follikulär: RAS-mutationer, PAX8-PPARγ-fusion.
  • Anaplastisk: de differentierades mutationer plus TP53-mutation och TERT-promotormutation – illustrerar dedifferentiering genom ackumulerade hits.
  • Medullär: RET-punktmutation, germline vid MEN2A/MEN2B, somatisk i sporadiska fall.
• Joniserande strålning mot halsen i barndomen är den starkaste kända yttre riskfaktorn – Tjernobyl gav en epidemi av papillär cancer hos barn via RET/PTC-rearrangemang. Jodbrist associeras med follikulär typ.
• Histologisk nyckel: papillär cancer diagnostiseras på kärnmorfologi, inte på papiller – ljusa “ground glass”/Orphan Annie-kärnor, kärnfåror, intranukleära inklusioner, samt Psammomkroppar. Follikulär cancer kan inte skiljas från follikulärt adenom cytologiskt: diagnosen kräver påvisad kapsel- eller kärlinvasion i histologiskt preparat.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Presentation: solitär, fast, oöm knöl i tyreoidea. Alarmerande drag: snabb växt, fixation, heshet (Recurrenspares), palpabla lymfkörtlar, ålder <20 eller >60 år, tidigare halsbestrålning, hereditet.
• Diagnostik: TSH först (en hyperfungerande knöl är nästan aldrig malign), sedan Ultraljud med riskskattning och Finnålsbiopsi (FNAC) vid indikation. Cytologi klassificeras enligt Bethesda. Scintigrafi används bara vid lågt TSH.
• Behandling: tyreoidektomi eller lobektomi beroende på storlek och risk, central/lateral lymfkörtelutrymning vid behov, Radiojodbehandling (I-131) vid differentierad cancer eftersom tumörcellerna behållit NIS och jodupptag, samt TSH-suppression med Levotyroxin. Uppföljning med Tyreoglobulin som tumörmarkör.
• Vid radiojodrefraktär sjukdom: Tyrosinkinashämmare (lenvatinib, sorafenib), BRAF+MEK-hämmare vid V600E, selektiva RET-hämmare (selperkatinib) vid RET-driven sjukdom, NTRK-hämmare vid fusion.
• Medullär cancer kräver särskilt handlande: mät kalcitonin och CEA, uteslut Feokromocytom före operation (annars risk för hypertensiv krisreaktion), gentesta RET och erbjud familjeutredning. Radiojod fungerar inte – C-cellerna tar inte upp jod.

Klinisk pärla

Överdiagnostik är ett större problem än underdiagnostik vid papillär cancer. Obduktionsstudier hittar mikropapillär cancer hos en stor andel av befolkningen som dött av annat. Sydkoreas ultraljudsscreening femtondubblade incidensen utan att mortaliteten rörde sig – därför aktiv monitorering för mikrokarcinom istället för kirurgi.

Tenta-fokus

Papillär = lymfatisk spridning, god prognos, BRAF V600E, Orphan Annie-kärnor. Follikulär = hematogen spridning, kräver kapsel/kärlinvasion för diagnos, kan inte diagnostiseras cytologiskt. Medullär = C-celler, kalcitonin, RET, MEN2, tar inte upp radiojod. Anaplastisk = TP53 + TERT ovanpå, snabb dödlig.

Kopplingar

Relaterat: Tyreoidea, BRAF, RET, MEN2A, Kalcitonin, Tyreoglobulin, Radiojodbehandling, Finnålsbiopsi, MAPK-vägen, Joniserande strålning, Feokromocytom