01 Klinisk cytologi

Klinisk cytologi

Kurs: MDBI Del: 05 Patologi och Cytologi

Klinisk cytologi är läran om enskilda celler och små cellgrupper som underlag för diagnostik, till skillnad från histopatologin som bedömer hela vävnadsstycken med bevarad arkitektur. Materialet kan komma från celler som kroppen själv stöter ut (exfoliativ cytologi), från celler som skrapas eller borstas loss från en yta (abrasiv cytologi) eller från celler som sugs ut ur en förändring med tunn nål (punktionscytologi). Cytologin är ofta snabb, billig och minimalt invasiv, vilket gör den central både vid screening (t.ex. cervixcytologi) och vid snabb utredning av knölar i sköldkörtel, lymfkörtlar och bröst. Samma lilla prov utnyttjas idag för immunfenotypning och molekylär analys — cytologin är faktiskt det bästa materialet för molekylär diagnostik och därmed en hörnsten i precisionsmedicinen. Denna not knyter samman provtagning, provhantering, färgning, tilläggsanalyser och de kliniska frågeställningar som cytologin besvarar.

Målsättning

• Förstå hur olika cytologiska prover erhålls och analyseras: exfoliativ, abrasiv/borstprov och punktionscytologi samt vägen från provtagning till utstryk, LBC och cellblock.
• Känna igen de vanligaste cytologiska provtyperna (cervixcytologi, urincytologi, sputum, pleura-/ascites-/likvorprov, FNA) och vilka differentialdiagnostiska frågor de löser.
• Redogöra för vilka organsystem och sjukdomar som diagnostiseras med exfoliativ cytologi, t.ex. cervixdysplasi, urotelcancer och malign serös utgjutning.
• Redogöra för vanliga frågeställningar vid punktionscytologi: benign vs malign knöl, metastas vs primärtumör, lymfom vs reaktiv lymfadenopati.
• Ange i vilka situationer och organsystem cytologin är det bästa eller enda materialet, inklusive intraoperativa och preoperativa beslut.
• Känna till vilka remissuppgifter som är avgörande för korrekt cytologisk provhantering och tolkning.
• Väga fördelar och nackdelar med cytologisk diagnostik mot histopatologi (invasivitet, arkitektur/invasion, snabbhet, kostnad, materialmängd).
• Förstå hur immunfenotypiska och molekylära analyser tillämpas på cytologiskt material (cellblock, flödescytometri, FISH, PCR, NGS) och vilken tilläggsinformation de ger.
• Kunna väga olika provtyper och analyser mot varandra utifrån tumördrivande mekanismer, carcinogenes och tumörlokalisation.

Vad är cytologi?

Definition

Cytologi är den diagnostiska bedömningen av enskilda celler och små, löst sammanhållna cellgrupper — deras kärnor, cytoplasma och inbördes relation — utan att vävnadens tredimensionella arkitektur bevaras.

• Cytologin bedömer cellmorfologi: kärn-cytoplasmakvot, hyperkromasi, pleomorfism, synliga nukleoler och mitoser som markörer för atypi och malignitet.
• Styrkan är att fånga cellatypi tidigt; svagheten är att vävnadsarkitekturen och relationen till basalmembranet inte syns, vilket krävs för att bevisa invasiv växt.
• Föreläsaren delar in cytologins roll i två uppgifter: screening av stora populationer och diagnostik av enskilda förändringar.
• Tre principiellt olika sätt att få celler: exfoliativ (spontant avstötta), abrasiv/borst (mekaniskt lossade från yta) och aspirations-/punktionscytologi (uttagna ur en förändring).
• Minnesregel: exfoliativ = kroppen stöter ut cellerna åt dig; abrasiv = du skrapar loss dem; punktion = du hämtar dem ur en förändring med nål. Kategorin förklarar både provets styrka och dess vanligaste felkälla.

Varför cytologi? Fördelar och nackdelar

• Föreläsaren inleder med att väga metodens fördelar mot nackdelar — en avvägning som återkommer i varje val mellan cytologi och histopatologi.
• Fördelar: minimalt invasiv metod, snabb provtagning, ingen för- eller eftervård, minimal smärta (tunn nål, ~0,5 mm — “som ett vaccinstick”), fungerar bra även på barn, i princip inga kontraindikationer, minimala komplikationer (hematom, svullnad) och snabba svarstider.
• Cytologin är dessutom bästa eller enda tekniken för känsliga lokaler (öga, hjärna, mjälte, lesioner nära stora kärl), rutin för preoperativ diagnos av spottkörtel- och tyreoidea-förändringar, och det bästa materialet för molekylära analyser (immuno, flödescytometri, FISH, NGS) — grunden för precisionsmedicin.
• Nackdelar: vissa diagnoser är svåra (in situ vs invasiv), metoden är kunskapskrävande (kräver van cytolog), känslig för materialets kvalitet och materialet är ofta sparsamt att hushålla med.

Fördelar	Nackdelar
Minimalt invasiv, snabb, poliklinisk	Vissa diagnoser svåra (in situ vs invasiv)
Minimal smärta (~0,5 mm nål), få komplikationer (hematom, svullnad)	Kunskapskrävande — kräver van cytolog
I princip inga kontraindikationer; går även på barn	Känslig för materialets kvalitet
Snabba svarstider	Ofta sparsamt material att hushålla med
Enda vägen till öga, hjärna, mjälte, kärlnära lesioner
Bästa materialet för molekylär analys → precisionsmedicin

Tenta-fokus

Cytologins styrka är att den är minimalt invasiv, snabb och ger det bästa materialet för molekylär analys. Dess akilleshäl är att arkitekturen saknas, så den kan sällan skilja in situ från invasiv cancer — och den är beroende av materialets kvalitet och en van cytolog.

Cytologiska malignitetskriterier

• Cytologin skiljer benignt från malignt främst på kärnans utseende, eftersom arkitekturen saknas. Kärnförändringarna speglar den genomiska instabilitet som driver cancer.
• Klassiska maligna kärntecken: förstorad kärn-cytoplasmakvot, hyperkromasi, grovt/oregelbundet kromatin, oregelbunden kärnmembrankontur och framträdande nukleoler.
• Pleomorfism (variation i storlek och form mellan celler) och atypiska mitoser talar för malignitet; en jämn, monoton cellbild talar oftare för en benign process.
• Förlorad cellkohesion (celler ligger enstaka i stället för i sammanhållna ark) är ett vanligt tecken vid karcinom och vid lymfom.
• Viktig begränsning: dessa kriterier avgör att cellen ser malign ut, men inte om tumören växer invasivt — därför kan cytologin sällan skilja in situ från invasiv cancer.

Egenskap	Benign cellbild	Malign cellbild
Kärn-cytoplasmakvot	Låg, jämn	Hög, ofta ojämn
Kromatin	Fint, jämnt	Grovt, hyperkromatiskt
Nukleoler	Små/osynliga	Stora, framträdande
Pleomorfism	Ringa	Uttalad
Kohesion	Bevarad	Ofta förlorad
Mitoser	Få, normala	Många, atypiska

Provtyper och hur proverna erhålls

• Föreläsaren delar in allt cytologiskt material i två huvudgrupper: exfoliativ cytologi och punktionscytologi (FNA).
• Exfoliativ cytologi: celler som lossnat spontant och samlas från en kroppsvätska eller sekret — pleura-, perikard- och ascites, urin, sputum och likvor — samt borstprover och sköljningar och gynekologiskt prov. Provet speglar en hel yta men cellerna kan vara degenererade.
• Abrasiv cytologi (skrap/borst): celler skrapas eller borstas aktivt loss från ett epitel, t.ex. cervixborste, bronkialborste och borste via ERCP i gallgångar. Ger färskare, mer representativa ytceller än ren exfoliation.
• FNAC): en tunn nål (ca 22–27 G) förs in i en förändring och celler sugs eller kapilleras ut. Kan vara palpationsstyrd (ytliga knölar) eller bildstyrd med ultraljud, DT, EUS eller EBUS.
• Sköljvätskor och avtryck: BAL, bukhålesköljvätska och avtryckspreparat från en färsk biopsiyta är särskilda exfoliativa varianter.
• Skillnaden i celltillstånd är kliniskt viktig: exfoliativt material innehåller ofta degenererade och blandade celler, medan FNA och borstprov ger färskare celler direkt från förändringen.

Provhantering och färgning

• Direktutstryk på glas: celler stryks direkt på ett lufttorkat glas. Morfologin bedöms med May-Grünwald-Giemsa (MGG) och/eller Papanicolaou (Pap) — ett lufttorkat glas kan rehydreras (“rehydrate”) och därefter Pap-färgas, vilket gör att samma prov kan visa både MGG- och Pap-bild.
• Vätskebaserad cytologi (LBC): cellerna samlas i fixeringsvätska och bereds maskinellt till ett tunt monolager. Fördelar: mindre skymmande blod och slem, jämnare cellfördelning och restmaterial kvar för HPV-test och immuncytokemi.
• Cellblock (cellpellet): cellsediment eller koagel bäddas i paraffin som en miniatyrbiopsi, snittas och kan färgas med H&E, immunhistokemi och specialfärgningar — bron mellan cytologi och histologi och basen för molekylära analyser.
• MGG framhäver cytoplasma, kolloid, stroma och hematolymfoida celler; Pap framhäver kärndetaljer och keratinisering och är standard för gynekologiskt och exfoliativt material.
• Vätskor centrifugeras: supernatanten hälls av och cellsedimentet används till utstryk och cellblock; serösa vätskor och likvor bör hanteras snabbt eftersom cellerna autolyserar.

Beredning	Kort beskrivning	Främsta nytta
Direktutstryk	Lufttorkat glas, MGG/Pap (rehydrate)	Snabbt, bedside-bedömning
LBC	Monolager ur fixeringsvätska	Ren bild, restmaterial för HPV/ICC
Cellblock	Paraffininbäddat sediment	IHC och molekylär analys

Klinisk pärla

Färgningslogiken styr provhanteringen. Immuncytokemi på fixerat lufttorkat glas fungerar bäst för kärnmarkörer (TTF-1, ER, AR), medan en cellsuspension i PBS-rör (ca 1,5 ml) används för cytoplasmatiska markörer (CK7 m.fl.). Att veta vilken markör som ska köras avgör alltså hur nålen ska omhändertas redan vid provtagningen.

Klinisk pärla

Behöver labbet göra flödescytometri (t.ex. vid misstänkt lymfom) måste materialet skickas färskt och ofixerat i medium — fixering förstör cellerna för denna analys. Detta är en vanlig praktisk fälla vid lymfkörtelpunktion.

Den diagnostiska processen

• Föreläsaren beskriver cytologi som en kedja, inte ett enskilt provsvar: remiss → planering och provtagning → omhändertagande av materialet efter frågeställningen → mikroskopering och färdigt PAD-svar.
• Remissen ska innehålla relevant anamnes, exakt lokalisation, beskrivning av förändringen (t.ex. storlek), en tydlig frågeställning och önskemål om speciella analyser.
• Poängen är att materialet måste tas om hand utifrån frågeställningen — ska flödescytometri eller molekylär analys göras måste rätt medium och tillräcklig mängd säkras redan vid nålen.

Tenta-fokus

Cytologläkaren bör vara delaktig i hela processen — från remiss och provtagning till mikroskopering och svar. Cytologins kvalitet avgörs lika mycket vid nålen som i mikroskopet: fel omhändertaget material (fel fixering, för lite celler) kan omöjliggöra en annars enkel diagnos.

Exfoliativ cytologi — organsystem och sjukdomar

• Livmoderhals: cervixcytologi för att upptäcka dysplasi (LSIL/HSIL) och skivepitelcancer — den mest etablerade screeningen.
• Urinvägar: urincytologi för urotelcancer, särskilt höggradig urotelial cancer in situ som lätt tappar celler i urinen; klassificeras enligt Paris-systemet.
• Luftvägar: sputum, BAL och bronksköljvätska vid lungcancer och opportunistiska infektioner (t.ex. Pneumocystis).
• Serösa hålrum: pleura-, ascites- och perikardvätska för att skilja malign utgjutning (ofta adenokarcinommetastas eller mesoteliom) från reaktiv eller benign vätska.
• CNS: likvorcytologi för meningeal karcinomatos, CNS-lymfom och infektiös meningit.
• Praktisk poäng: vid en malign pleurautgjutning eller ascites är cytologin ofta det enda tillgängliga materialet, och ett positivt fynd innebär per definition spridd sjukdom som direkt höjer stadium.

Tenta-fokus

Koppla provtyp till typisk frågeställning: cervixcytologi → dysplasi/HPV; urincytologi → höggradig urotelcancer; serös vätska → malign vs benign utgjutning; likvor → karcinomatos/lymfom.

Benigna och infektiösa fynd

• Cytologin ställer inte bara cancerdiagnoser — den identifierar också infektioner och benigna förändringar som förklarar patientens symtom.
• Cervix: candida-hyfer, trichomonas och herpes-relaterade kärninklusioner och flerkärniga celler ses i cervixcytologin.
• Luftvägar: Pneumocystis, mykobakterier och svamphyfer kan påvisas i sputum och BAL, särskilt hos immunsupprimerade.
• Serösa vätskor: reaktiva mesotelceller och inflammatoriska celler måste skiljas från maligna celler — en klassisk differentialdiagnostisk svårighet.
• Urinvägar: cystit, konkrement och polyomavirus (decoy-celler) kan efterlikna urotelatypi i urincytologin.

Cervixscreening — HPV, cytologi och Bethesda

• Screeningen bygger idag på HPV-analys (påvisar högrisk-HPV som orsakar dysplasi) i kombination med cytologi; i Sverige primär HPV-testning från ca 30 års ålder med cytologisk uppföljning (reflexcytologi) vid positivt prov.
• Provet tas abrasivt med borste och bereds ofta som LBC, vilket lämnar restmaterial för HPV-test från samma prov.
• HPV driver carcinogenesen genom onkoproteinerna E6 och E7 som hämmar p53 och pRb — grunden för att HPV-testet identifierar risk innan morfologisk dysplasi uppträder.
• Cytologin klassificeras enligt Bethesda-systemet, som graderar skivepitelförändringar från reaktiva till klart maligna.

Bethesda-kategori	Betydelse
NILM	Negativ för intraepitelial lesion eller malignitet (normal)
ASC-US	Atypisk skivepitelcell av oklar betydelse
ASC-H	Atypisk skivepitelcell, kan ej utesluta HSIL
LSIL	Låggradig skivepitellesion (motsvarar lätt dysplasi/CIN 1)
HSIL	Höggradig skivepitellesion (CIN 2–3, stark cancerförstadierisk)
AGC	Atypiska körtelceller (misstanke om körtelförändring)

• Princip: HPV identifierar vem som har risk, cytologin identifierar vem som redan har en behandlingskrävande förändring; kolposkopi med biopsi är nästa steg vid höggradiga fynd.

Punktionscytologi (FNA) — lokaler och frågeställningar

• Sköldkörtel: utreda knöl som benign (kolloidnodulus) vs malign; svaras enligt Bethesda-tyreoidea. Papillär cancer känns igen cytologiskt på karakteristiska kärnfåror, intranukleära pseudoinklusioner och papillära cellark.
• Lymfkörtel: skilja reaktiv lymfadenopati från lymfom och metastas; ofta kompletterat med flödescytometri för klonalitet.
• Spottkörtel: skilja pleomorft adenom och Warthins tumör från maligna tumörer; svaras enligt Milan-systemet. En rutinmässig preoperativ frågeställning.
• Bröst: en palpabel knöl med hög radiologisk malignitetsmisstanke (kod 5) punkteras med frågan “maligna celler?”; trippeldiagnostik med klinik, bild och FNA/mellannål skiljer fibroadenom/cysta från carcinom.
• Så organiseras FNA i praktiken: dels på egen mottagning (30–60 patienter/dag, palpationsstyrt med cytologens eget ultraljud), dels bildstyrt med radiolog — ultraljudsledda och DT-ledda punktioner, transtorakal FNA mot lunga/mediastinum, EUS mot pankreas och EBUS-TBNA mot mediastinala lymfkörtlar. Särskilda flöden finns för sarkom (kirurg + radiolog + cytolog), för punktioner på operation och för barn (i narkos vid behov).
• Ultraljudet är inte bara diagnostiskt utan säkrar representativitet i djupa, små eller delvis cystiska förändringar och hjälper att undvika mycket blodiga preparat.
• Gemensam grundfråga: i stort sett all FNA söker svar på benign vs malign, och vid malignitet: primär vs metastas samt vilken tumörtyp.

FNA-lokal	Typisk frågeställning	Vanligt svarssystem
Sköldkörtel	Benign knöl vs cancer	Bethesda-tyreoidea
Lymfkörtel	Reaktiv vs lymfom vs metastas	Beskrivande + flöde
Spottkörtel	Benign vs malign tumör	Milan
Bröst	Benign vs carcinom (radiologisk kod 5)	Trippeldiagnostik
Pankreas (EUS)	Adenokarcinom vs inflammation	Beskrivande
Mediastinum (EBUS)	Lungcancer-stadieindelning (N-status)	Beskrivande + molekylärt

Snabb bedömning på plats (ROSE)

• ROSE (rapid on-site evaluation): en cytolog eller BMA färgar och granskar ett utstryk direkt vid provtagningen. Föreläsaren lyfter två syften: att bestämma representativiteten (räcker materialet?) och att ge optimal fördelning av materialet till olika analyser.
• Nyttan är störst vid djupa, svåråtkomliga punktioner (EUS, EBUS) där en omtagning är omständlig — ROSE minskar andelen non-diagnostiska prover.
• ROSE styr också materialhushållningen: cytologen kan säkra extra material till cellblock, flödescytometri eller molekylär analys redan vid provtagningen.

När är cytologin bästa eller enda materialet?

• När förändringen sitter i en känslig eller svåråtkomlig lokal men nås med tunn nål: öga, hjärna, mjälte och lesioner nära stora kärl, där grovnål vore för riskabel.
• När förändringen sitter djupt men nås under bildstyrning: pankreas via EUS, mediastinala körtlar via EBUS och lunga via transtorakal FNA.
• När man vill undvika kirurgi hos en skör patient eller behöver ett snabbt preliminärt besked — FNA av en halsknöl kan ge svar samma dag; rutin vid preoperativ diagnos av spottkörtel och tyreoidea.
• Vid serösa utgjutningar (pleura, ascites) och i likvor finns oftast inget vävnadsstycke alls — den fritt flytande cellsuspensionen är materialet.
• Vid screening av stora, friska populationer, där cervixcytologi och urincytologi är billiga och skonsamma.
• Intraoperativt: avtryckscytologi och fryssnitt kan under pågående operation ge kirurgen besked om marginaler eller körtelmetastas inom minuter.
• När patienten har blodförtunning eller andra kontraindikationer mot grov biopsi är den tunna FNA-nålen ofta det säkraste alternativet.

Remissuppgifter som är avgörande

• Patientidentitet och korrekt märkning av varje prov och rör — förväxlingsrisk är särskilt allvarlig vid cancerdiagnostik.
• Lokalisation och provtyp: exakt varifrån provet är taget och om det är FNA, vätska eller borstprov — styr både färgning och tolkning.
• Klinisk anamnes och frågeställning: känd cancer, tidigare cytologi/biopsi, symtom och den specifika differentialdiagnostiska frågan.
• Hormonstatus och läkemedel: senaste menstruation och hormonbehandling vid cervixcytologi; antikoagulantia inför punktion.
• Bildfynd: storlek, läge och radiologisk malignitetsmisstanke (t.ex. kod 5 i bröst) som hjälper patologen bedöma om materialet är representativt.
• Önskade tilläggsanalyser: ange om flödescytometri planeras, så att prov tas färskt/ofixerat, respektive om cellblock för immuncytokemi och molekylär analys behövs.

Diagnostiska svarskategorier

• Cytologiska svar bygger på en gemensam logik: först bedöms representativiteten (räcker materialet?), sedan graderas atypin på en skala från benignt till klart malignt.
• otillräckligt: för få eller för dåligt bevarade celler — kan inte bedömas och bör tas om.
• Benignt: inga maligna celler; ofta reaktiva eller infektiösa fynd som förklarar bilden.
• Atypiskt/oklart: vissa atypiska drag men otillräckligt för malignitetsdiagnos — motsvarar t.ex. ASC-US i Bethesda.
• Misstänkt malignt: starkt oroande celler men för sparsamt för säker diagnos — föranleder ofta biopsi.
• Malignt: entydiga maligna celler; vid behov typas tumörtypen vidare med immuncytokemi och molekylär analys.
• Denna stegvisa gradering återspeglar samma dysplasi-till-cancer-kontinuum som histopatologin, men uttryckt i cellnivå snarare än arkitektur.

Cytologi vs histopatologi

• Cytologin och histopatologin kompletterar varandra: cytologin är snabb och skonsam och fångar cellatypi, medan histologin visar arkitektur och avgör invasiv växt.

Egenskap	Cytologi	Histopatologi
Invasivitet	Låg (tunn nål/spontant material)	Högre (biopsi/excision)
Arkitektur & invasion	Bedöms ej säkert	Bedöms — relation till basalmembran syns
Snabbhet	Snabb (svar ofta samma dag)	Långsammare (fixering, inbäddning, snitt)
Kostnad	Låg	Högre
Materialmängd	Liten, ibland sparsam	Större, representativt vävnadsstycke
Screening	Väl lämpad (t.ex. cervix)	Mindre lämpad
Åtkomst djupa lesioner	God (EUS/EBUS)	Ofta svårare/riskablare
Immunfärgning	Möjlig på cellblock	Standard på snitt
Molekylär analys	Möjlig, ofta bästa materialet	Möjlig, ofta mer material
Skilja in situ från invasiv	Nej	Ja

• Sammanfattande logik: börja ofta med cytologi för snabb triage; behövs säker bedömning av invasion eller stadium går man vidare till mellannål eller excision.

Tilläggsanalyser på cytologiskt material

• Immuncytokemi/immunhistokemi på cellblock: bestämmer cellens ursprung och natur — t.ex. cytokeratin (epitel/karcinom), TTF-1 (lungadenokarcinom), CD45 (lymfoid), S100/Melan-A (melanom).
• Immunprofil som “detektivarbete”: vid metastas av okänt ursprung används en panel där CD45 utesluter lymfoid process, brett cytokeratin (MNF116) visar epitelialt ursprung (karcinom) och ER-positivitet pekar mot bröst/gynekologiskt ursprung.
• Lungadenokarcinom har en typisk immunprofil på cytologi: TTF-1+, CK7+ och CK20− — vilket skiljer det från t.ex. kolorektal metastas.
• Flödescytometri: immunfenotypar celler i suspension och är utmärkt på FNA och vätskor vid misstänkt lymfom — påvisar klonalitet och CD-markörer snabbt.
• Molekylär diagnostik: FISH/SISH (t.ex. HER2-amplifiering, ALK-rearrangemang, UroVysion i urin), PCR (klonalitet, mutationer) och NGS-paneler ger information om drivande mutationer.
• Exempel bröstcancer: ett litet FNA räcker för fullständig prediktiv typning — ER, PgR, Ki-67 (Mib-1) och HER2 (FISH/SISH) bestäms direkt på cytologiskt material.
• Exempel lungcancer: på cytologiskt material analyseras EGFR- och KRAS-mutationer, ALK-/ROS1-rearrangemang och PD-L1-uttryck — fynd som direkt styr riktad behandling och immunterapi.
• Klonalitet innebär att en cellpopulation härstammar från en enda cell och delar samma profil; påvisad lätt kedjerestriktion vid flödescytometri talar starkt för lymfom snarare än reaktiv process.

Klinisk pärla

Precisionsmedicin på en nålspets: ett litet EUS- eller EBUS-aspirat kan räcka för att både ställa diagnosen lungcancer och köra en full NGS-panel, och ett bröst-FNA kan ge ER/PgR/Ki-67/HER2. Därför ska sparsamt material hushållas medvetet: prioritera cellblock och undvik att “slösa” celler på onödiga specialfärgningar.

Att väga provtyper mot varandra

• Valet av provtyp styrs av tumörlokalisation: ytliga knölar → palpationsstyrd FNA; djupa förändringar → EUS/EBUS/transtorakal FNA; hålrumsvätskor → exfoliativ cytologi.
• Valet styrs av carcinogenes och tumördrivande mekanism: HPV-driven cervixcancer passar för HPV-test + cytologi, medan driver-muterad lungcancer kräver molekylär analys av tillräckligt cellblockmaterial.
• Valet styrs av frågeställningens karaktär: behöver man bevisa invasion eller stadium krävs histologi; räcker det att avgöra benign vs malign eller att fenotypa celler duger ofta cytologi.
• Praktisk avvägning: cytologin ger snabbhet, låg morbiditet och åtkomst; histopatologin ger arkitektur, säkrare invasionsbedömning och mer material för tilläggsanalyser.
• Ofta är svaret både och: cytologi för snabb triage och stadieindelning, följt av mellannålsbiopsi eller excision när invasion och grad måste fastställas.

Fallgropar och begränsningar

• Sparsamt material: en tunn nål eller degenererad vätska kan ge för få celler — “non-diagnostiskt” prov som måste tas om.
• Samplingfel: nålen kan missa förändringen och bara fånga omgivande normal vävnad, vilket ger falskt negativt svar — negativt cytologiskt fynd utesluter inte malignitet.
• Invasion kan sällan bevisas: utan arkitektur går det ofta inte att skilja cancer in situ från invasiv cancer på cytologi.
• Reaktiv atypi: inflammation, strålning och regeneration kan efterlikna malignitet och ge falskt positiva eller osäkra svar.
• Beroende av provhantering: dålig fixering, uttorkning eller blodtillblandning försämrar bedömbarheten — därav vikten av korrekt teknik och remissuppgifter.

Tenta-fokus

Ett negativt cytologiskt prov utesluter aldrig malignitet — vid stark klinisk misstanke måste utredningen fortsätta med ny provtagning eller histologisk biopsi. Cytologins svaghet är samplingfel och oförmågan att bedöma invasiv växt.