Carcinoma in situ

Kurs: Basvetenskap 5

Typ	Preinvasiv malignitet (stadium 0)
Definition	Höggradig Dysplasi i hela epitelets tjocklek utan genombrott av Basalmembranet
Nyckelegenskap	Kan inte metastasera (saknar kärl- och lymfkontakt)
Vanliga lokaler	Cervix (CIN 3), bröst (DCIS), hud (Bowens sjukdom), Urinblåsa, bronk
Behandling	Lokal excision/ablation; kurativ i de allra flesta fall

Vad är det?

• En lesion där cellerna uppvisar samtliga cytologiska malignitetskriterier — kärnatypi, förlorad polaritet, hög kärn-cytoplasmakvot, mitoser i alla lager — men där tillväxten är begränsad av det intakta Basalmembranet.
• Utgör sista steget i den kliniskt viktigaste sekvensen inom Karcinogenes: normalt epitel → Hyperplasi → Metaplasi → Dysplasi → carcinoma in situ → invasiv cancer.

Patofysiologi

• Ackumulerade mutationer i Onkogener (KRAS, MYC) och Tumörsuppressorgener (TP53, RB1, CDKN2A) ger autonom proliferation och nedsatt apoptos.
• Basalmembranet består av Kollagen typ IV och Laminin; invasion kräver att tumörcellerna uttrycker Matrixmetalloproteinaser (MMP-2, MMP-9) samt genomgår Epitelial-mesenkymal transition med förlust av E-kadherin.
• Så länge basalmembranet är intakt saknar tumören tillgång till lymf- och blodkärl → ingen metastaseringspotential och tumören är beroende av diffusion för näring.
• Progression till invasiv cancer sker över år till decennier och är inte obligat — vissa lesioner regredierar spontant.

Exempel per organ

Lokal	Benämning	Kommentar
Cervix	CIN 3 / HSIL	HPV 16 och 18; upptäcks i Cellprovtagning, behandlas med Konisering
Bröst	DCIS	Ses som mikroförkalkningar på Mammografi; behandling med excision ± strålning
Hud	Bowens sjukdom	Skivepitelcancer in situ; solskadad hud
Melanocyter	Lentigo maligna	Melanom in situ
Urinblåsa	Flat CIS	Aggressiv variant med hög progressionsrisk; behandlas med intravesikal BCG
Bronk	Skivepitelcancer in situ	Rökrelaterat, föregås av Skivepitelmetaplasi — se Tobaksrök
Esofagus	Höggradig dysplasi i Barretts esofagus	Endoskopisk resektion/ablation
Testis	GCNIS	Föregångare till Germinalcellstumör

Diagnostik

• Kräver histopatologi — cytologi kan väcka misstanke men inte skilja in situ från invasiv sjukdom, eftersom bedömningen kräver att relationen till basalmembranet ses.
• Immunhistokemi: p16 (HPV-relaterad), Ki-67 (proliferationsindex), myoepitelmarkörer (p63, kalponin) för att verifiera intakt basalmembran vid DCIS.
• Screening är det som gör tillståndet upptäckbart: Cellprovtagning för cervix, Mammografi för bröst.

Behandling och prognos

• Målet är komplett lokal eradikering med fria marginaler.
• Cervix: Konisering (LEEP) — >95 % bot; uppföljning med HPV-test.
• DCIS: bröstbevarande kirurgi + strålbehandling; Tamoxifen vid ER-positivitet. Risk för ipsilateralt återfall ca 15 % utan strålning, halveras med.
• Urinblåsa: TUR-B + intravesikal BCG; CIS här har hög progressionsrisk (~50 % obehandlad) — undantaget från den annars goda prognosen.
• Diskussion om överdiagnostik: screeningupptäckt DCIS där en betydande andel aldrig hade progredierat.

Klinisk pärla

Vid biopsisvar “carcinoma in situ” behövs ingen utredning med Sentinel node, DT eller tumörmarkörer i standardfallet — utan invasion finns per definition ingen metastasering. Undantaget är omfattande DCIS där mastektomi planeras, eftersom man då inte kan gå tillbaka och göra sentinel node senare.

Tenta-fokus

Den enda skillnaden mellan carcinoma in situ och invasiv cancer är genombrott av basalmembranet. Cytologiskt är cellerna identiska. Kom ihåg sekvensen hyperplasi → metaplasi → dysplasi → CIS → invasiv cancer, och att dysplasi (till skillnad från CIS) fortfarande är potentiellt reversibel.

Kopplingar

• Basalmembran — den strukturella gränsen som definierar begreppet
• Dysplasi — det närmast föregående steget
• Metastasering — det som saknas och därför ger god prognos
• HPV — vanligaste orsaken till CIS i cervix
• Tobaksrök — driver in situ-förändringar i bronk och urinblåsa