Cystoskopi

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Endoskopisk undersökning av urinblåsan och Uretra
Instrument	Flexibelt eller stelt cystoskop
Huvudindikation	Makroskopisk hematuri — utredning av Urinblåsecancer
Anestesi	Lokalanestesigel (flexibelt) eller narkos/spinal (stelt)
Vanligaste komplikation	Urinvägsinfektion och övergående sveda/hematuri

Princip

• Optisk inspektion av urinrörets och urinblåsans slemhinna via naturlig kroppsöppning.
• Blåsan fylls med sterilt spolvätska (NaCl eller glycin) för att veckla ut slemhinnan så att hela ytan kan överblickas.
• Flexibelt cystoskop: tunt, böjligt, används vakenpolikliniskt — förstahandsval vid diagnostik hos både män och kvinnor.
• Stelt cystoskop: större arbetskanal, tillåter biopsi, koagulation, stentinläggning och transuretral resektion — kräver anestesi.

Indikationer

• Makroskopisk hematuri hos vuxen — alltid cystoskopi tills malignitet uteslutits.
• Mikroskopisk hematuri med riskfaktorer (rökning, ålder > 40, yrkesexponering för aromatiska aminer).
• Uppföljning av Urinblåsecancer (surveillance enligt riskgrupp).
• Terapiresistenta trängningar, misstänkt Interstitiell cystit, recidiverande Urinvägsinfektion.
• Misstänkt Uretrastriktur, blåssten, främmande kropp, fistel.
• Terapeutiskt: stentinläggning (JJ-stent), botulinumtoxininjektion, stenextraktion.

Utförande

• Antibiotikaprofylax ges selektivt — vid instrumentering med hög infektionsrisk eller kända riskfaktorer, ej rutinmässigt vid enkel flexibel cystoskopi.
• Desinfektion, lokalanestesigel med lidokain i uretra, verkningstid 5–10 minuter.
• Systematisk inspektion: uretra → blåshals → blåstak → sido- och bakvägg → trigonum och båda uretärostierna.
• Retroflektion av flexibelt skop krävs för att se blåshalsen inifrån — ett vanligt “blint” område.
• Vid tumörfynd: kartlägg antal, storlek, lokalisation och växtsätt (papillär vs solid/flack).

Tolkning

Fynd	Betydelse
Papillär, blomkålsliknande tumör	Talar för icke-muskelinvasiv Urotelial cancer
Flack, sammetsröd slemhinna	Misstänkt Carcinoma in situ — hög risk
Trabekulering, divertiklar	Kronisk avflödeshinder, ofta BPH
Glomerulationer, Hunners lesion	Interstitiell cystit
Blek, striktur i uretra	Uretrastriktur

• Blåljuscystoskopi (fotodynamisk diagnostik med hexaminolevulinat) ökar detektionen av Carcinoma in situ och flacka lesioner jämfört med vitljus.

Fallgropar

• Normal cystoskopi utesluter inte malignitet i övre urinvägar — kombinera alltid med DT-urografi vid makroskopisk hematuri.
• Färsk instrumentering eller pågående infektion ger inflammatorisk rodnad som kan misstolkas som CIS.
• Otillräcklig blåsfyllnad döljer lesioner i vecken; överfyllnad ger smärta och risk för perforation.
• Trauma vid stelt skop hos man med förträngning kan skapa falsk väg (via falsa).

Komplikationer

• Vanliga och lindriga: sveda vid miktion 1–2 dygn, lätt hematuri, trängningar.
• Urinvägsinfektion hos ca 2–5 %; feber efter ingrepp ska föranleda urinodling och bedömning för Urosepsis.
• Sällsynta: urinretention, blåsperforation, uretrastriktur på sikt.

Klinisk pärla

Vid makroskopisk hematuri utan smärta hos rökare över 50 år är Urinblåsecancer tills motsatsen bevisats — “smärtfri makroskopisk hematuri” är det klassiska debutsymtomet och kräver cystoskopi även om blödningen upphört spontant.

Tenta-fokus

Utredningen av makroskopisk hematuri är tvådelad: cystoskopi för nedre urinvägar plus DT-urografi för njurar och uretärer. Att bara göra det ena är ett klassiskt tentafel.

Kopplingar

• Urinblåsecancer — huvudindikationen för undersökningen
• Makroskopisk hematuri — alarmsymtom som obligat leder till cystoskopi
• Carcinoma in situ — flack högrisklesion som lätt missas i vitljus
• TURB — terapeutisk fortsättning vid tumörfynd
• DT-urografi — komplementär undersökning av övre urinvägar
• Uretrastriktur — både indikation och komplikation