Urinblåsecancer
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Malign tumör i urinblåsan, i 90 % Urotelial cancer |
| Epidemiologi | Ca 3200 nya fall/år i Sverige; 3:e vanligaste cancern hos män, medianålder ~73 år |
| Största riskfaktor | Rökning — förklarar ca 50 % av fallen |
| Kardinalsymtom | Makroskopisk hematuri utan smärta |
| Diagnostik | Cystoskopi + DT-urografi + urincytologi |
| Behandling | TURB, intravesikal BCG eller mitomycin, cystektomi vid muskelinvasion |
Etiologi och riskfaktorer
- Rökning: 3–4-faldigt ökad risk via aromatiska aminer i tobaksrök. Risken kvarstår i decennier efter rökstopp.
- Yrkesexponering för aromatiska aminer (bensidin, 2-naftylamin) inom färg-, gummi-, läder- och kemisk industri — klassisk arbetsmedicinsk cancer med 20–40 års latens.
- Kronisk irritation: långvarig KAD, recidiverande Urinvägsinfektion, blåssten.
- Schistosoma haematobium ger Skivepitelcancer i blåsan — dominerar i Egypten och Mellanöstern.
- Cyklofosfamid (via akrolein) och bäckenstrålning.
- Analgetikamissbruk med fenacetin.
Patologi och molekylär indelning
| Typ | Andel | Kommentar |
|---|---|---|
| Urotelial (transitionscells-) cancer | ~90 % | Kan uppträda var som helst i urotelet: njurbäcken, uretär, blåsa, uretra |
| Skivepitelcancer | 3–5 % | Schistosomiasis, kronisk irritation |
| Adenocarcinom | 1–2 % | Urachusrester, blåsexstrofi |
| Småcellig | < 1 % | Aggressiv, behandlas som SCLC |
- Två molekylära vägar: låggradiga papillära tumörer drivs av FGFR3-mutationer och recidiverar ofta men progredierar sällan. Höggradiga plana lesioner (CIS) drivs av TP53- och RB1-förlust och progredierar till muskelinvasiv sjukdom.
- Uroteliet betraktas som en fältdefekt — hela slemhinnan är exponerad för samma karcinogen, vilket förklarar den höga multifokaliteten och recidivfrekvensen (50–70 %).
Stadieindelning (TNM)
| Stadium | Utbredning | Grupp |
|---|---|---|
| Ta | Icke-invasiv papillär | Icke-muskelinvasiv (NMIBC) |
| Tis (CIS) | Platt höggradig carcinoma in situ | NMIBC, hög risk |
| T1 | Invasion genom Muscularis mucosae i lamina propria | NMIBC, hög risk |
| T2 | Invasion i muscularis propria (detrusor) | Muskelinvasiv (MIBC) |
| T3 | Perivesikal fettvävnad | MIBC |
| T4 | Prostata, uterus, bäckenvägg | MIBC |
- Cirka 75 % är icke-muskelinvasiva vid diagnos, 25 % muskelinvasiva.
Symtom
- Smärtfri makroskopisk hematuri hos 80 % — ska alltid utredas enligt Standardiserat vårdförlopp oavsett ålder, även vid en enda episod.
- Trängningar, dysuri och frekventa miktioner utan infektionsfynd — särskilt vid Carcinoma in situ, som kan efterlikna överaktiv blåsa.
- Sent: flanksmärta vid uretärobstruktion, benödem, viktnedgång.
Diagnostik
- Cystoskopi är gold standard. Fotodynamisk diagnostik (blåljus med hexaminolevulinat) ökar detektionen av CIS med 20 %.
- DT-urografi för att kartlägga övre urinvägar — urotelial cancer kan sitta i njurbäcken och uretär.
- Urincytologi har hög sensitivitet för höggradig cancer och CIS (cirka 80 %) men låg för låggradig (cirka 20 %).
- TURB (transuretral resektion) ger både diagnos och behandling. Resektatet måste innehålla detrusormuskulatur för korrekt stadieindelning — annars krävs re-TURB efter 2–6 veckor.
- MR med VI-RADS för lokal stadieindelning vid misstänkt muskelinvasion.
Behandling
| Riskgrupp | Behandling |
|---|---|
| Låg risk NMIBC (solitär, låggradig Ta) | TURB + engångsinstillation mitomycin inom 24 h |
| Intermediär risk | TURB + mitomycininstillationer eller BCG |
| Hög risk (T1, höggradig, CIS) | TURB + BCG induktion 6 veckor + underhåll 1–3 år |
| Muskelinvasiv (T2–T4a) | Neoadjuvant cisplatinbaserad kemoterapi + radikal cystektomi med lymfkörtelutrymning |
| Metastaserad | Platinabaserad kemoterapi, Checkpointhämmare (pembrolizumab, avelumab), enfortumab vedotin, erdafitinib vid FGFR3 |
- BCG verkar genom att inducera ett lokalt Th1-medierat immunsvar med IL-2, IFN-γ och TNF som rekryterar cytotoxiska T-celler och NK-celler mot tumörcellerna. Ges tidigast 2 veckor efter TURB.
- Blåssubstitut (neoblåsa), Bricker-avledning eller kontinent reservoar efter cystektomi.
- Neoadjuvant kemoterapi ger cirka 5–8 % absolut överlevnadsvinst vid MIBC.
Prognos
- NMIBC: 5-årsöverlevnad över 90 %, men 50–70 % recidiverar och 10–20 % progredierar till muskelinvasiv sjukdom.
- MIBC efter cystektomi: 5-årsöverlevnad 50–60 %.
- Metastaserad: median 14–15 månader med modern behandling.
- Livslång cystoskopisk uppföljning krävs — urinblåsecancer har högst kumulativ kostnad per patient av alla cancerformer just på grund av kontrollprogrammet.
Klinisk pärla
Terapiresistenta trängningar och dysuri med sterila urinodlingar hos en rökare är Carcinoma in situ tills motsatsen bevisats. CIS syns dåligt vid vanlig cystoskopi — begär blåljuscystoskopi och urincytologi.
Tenta-fokus
Smärtfri makroskopisk hematuri = urinblåsecancer tills motsatsen bevisats, oavsett ålder. Rökning är den dominerande riskfaktorn. Kunna gränsen T1/T2 (lamina propria mot detrusormuskel) som avgör BCG mot cystektomi.
Kopplingar
- Urotelial cancer — den dominerande histologiska typen
- Hematuri — kardinalsymtomet
- Cystoskopi — diagnostisk hörnsten
- BCG — intravesikal immunterapi
- Rökning — dominerande riskfaktor
- Schistosoma haematobium — orsak till skivepitelcancer i blåsan