Mycobacterium bovis

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · syrafast stav · aerob · intracellulär · zoonos · medlem av M. tuberculosis-komplexet

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie
Familj	Mycobacteriaceae (M. tuberculosis-komplexet)
Morfologi och färgning	Syrafast stav, ej urskiljbar från M. tuberculosis i mikroskop
Syrekrav	Aerob (mikroaerofil – växer bättre vid lägre syretryck än M. tuberculosis)
Odlingsegenskaper	Dysgonisk växt (små, platta kolonier), kräver pyruvat i mediet, växer dåligt eller inte alls på glycerolbaserat Löwenstein-Jensen
Nyckelegenskaper	Nitratreduktion negativ, niacinproduktion negativ, pyrazinamidas negativ → naturligt Pyrazinamid-resistent
Reservoar	Nötkreatur samt vilda djur (grävling i Storbritannien/Irland, opossum i Nya Zeeland, hjort)
Smittväg	Opastöriserad mjölk och mjölkprodukter, otillräckligt tillagat kött, inhalation vid nära djurkontakt
Inkubationstid	Veckor till år; reaktivering decennier senare
R₀	Låg mellan människor (marginell person-till-person-smitta); zoonotisk smitta dominerar
Målorgan	Tarm och mesenteriella/cervikala lymfkörtlar vid oral smitta; lunga vid inhalation
Anmälningspliktig	Ja – rapporteras som tuberkulos

Vad är agenset?

• Mycobacterium bovis är en syrafast mykobakterie i M. tuberculosis-komplexet och orsakar tuberkulos hos nötkreatur och hos människa.
• Genomet är >99,9 % identiskt med M. tuberculosis, men M. bovis har genomgått ett antal regioner av deletion (RD1–RD16) som förklarar dess annorlunda värdspektrum och odlingsegenskaper.
• Kliniskt kan sjukdomen hos människa inte skiljas från vanlig tuberkulos – artbestämning kräver odling med biokemiska test, MALDI-TOF eller helgenomsekvensering.
• BCG-vaccin är en levande försvagad M. bovis-stam – attenuerad genom 231 seriepassager av Calmette och Guérin 1908–1921. Den har förlorat RD1-regionen (ESAT-6/CFP-10), vilket förklarar både dess attenuering och varför IGRA-test inte korsreagerar med BCG.
• Andra närbesläktade: M. caprae (get) och M. pinnipedii (säl), som också kan smitta människa.

Epidemiologi

• Historiskt en av de stora dödsorsakerna bland barn i Europa – före pastörisering stod M. bovis för uppskattningsvis 10–30 % av all tuberkulos hos barn, framför allt som halskörtel-TB (skrofler) och tarmtuberkulos.
• Utrotad hos svenska nötkreatur sedan 1958 genom systematisk tuberkulinprovning och utslaktning; Sverige är officiellt bovin-TB-fritt. Kombinationen av obligatorisk pastörisering och boskapskontroll är ett av folkhälsoarbetets tydligaste framgångsexempel.
• Globalt orsakar M. bovis uppskattningsvis 1–2 % av alla humana TB-fall, men i delar av Afrika och Latinamerika betydligt mer (upp till 10–15 % av extrapulmonell TB).
• I Sverige ses enstaka fall, nästan uteslutande hos personer som förvärvat infektionen i barndomen utomlands och reaktiverar den decennier senare.
• Fortsatt endemiskt bland boskap i Storbritannien, Irland, Spanien, delar av Afrika, Mexiko och Nya Zeeland; vilda reservoarer gör eradikering svår och är skälet till de politiskt kontroversiella grävlingsavlivningarna i Storbritannien.
• Yrkesrisk: lantbrukare, veterinärer, slakteriarbetare, laboratoriepersonal.

Smittvägar och smittsamhet

• Oral smitta via opastöriserad mjölk är den klassiska och historiskt dominerande vägen – bakterien utsöndras i mjölken från kor med juvertuberkulos.
• Otillräckligt tillagat kött och obehandlade mjölkprodukter (färskost).
• Inhalation vid nära kontakt med infekterade djur eller i stallmiljö – ger identisk lungtuberkulos som M. tuberculosis.
• Direktinokulation i hud vid slakteriarbete → “Prosector’s wart” / lupus verrucosus.
• Person-till-person-smitta är möjlig men ovanlig – rapporterad framför allt vid HIV-associerade utbrott.
• Pastörisering (72 °C i 15 sekunder) dödar bakterien tillförlitligt – hela grunden för prevention.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Patogenesen är i grunden identisk med Mycobacterium tuberculosis: intracellulär överlevnad i makrofager, blockerad fagosommognad, Th1-medierad granulombildning med kaseös nekros och Langhans jätteceller.
• Skillnaden ligger i inkörsporten. Vid oral smitta blir den primära härden i tonsiller, tarmslemhinna (särskilt ileocekalregionen) och de dränerande lymfkörtlarna.
  • → Cervikal lymfadenit (Scrofula) hos barn.
  • → Tarmtuberkulos med ileocekal engagemang, som kan ge stenos, fistlar och blindtarmsliknande bild – och som histologiskt och radiologiskt lätt förväxlas med Crohns sjukdom.
  • → Tuberkulös peritonit med ascites.
• Vid inhalation blir bilden en helt vanlig lungtuberkulos med apikala kaverner.
• Hematogen spridning ger identiska extrapulmonella manifestationer som M. tuberculosis, inklusive skelett-TB och meningit.

Virulensfaktorer

• Samma grundarsenal som M. tuberculosis: Mykolsyror, Cordfaktor, LAM, ESX-1-ESAT-6-sekretionssystemet, katalas-peroxidas, superoxiddismutas.
• RD-deletionerna förklarar skillnaderna: M. bovis saknar RD4, RD7, RD9 med flera, vilket bland annat ligger bakom avsaknad av pyruvatkinasaktivitet, avsaknad av nitratreduktas och oförmåga att använda glycerol som kolkälla.
• Naturlig resistens mot Pyrazinamid – M. bovis saknar fungerande pyrazinamidas (pncA-mutation) och kan därför inte omvandla pyrazinamid till dess aktiva form pyrazinsyra. Detta är den kliniskt viktigaste praktiska konsekvensen av artbestämningen.

Symtom och klinisk bild

• Kliniskt oskiljbar från M. tuberculosis vid lungengagemang: långdragen hosta, hemoptys, nattsvettningar, viktnedgång, subfebrilitet.
• Överrepresentation av extrapulmonella former vid oral smitta:
  • Cervikal lymfadenit – oöm, fast, långsamt växande körtel som kan mjukna och fistulera (“collar-stud abscess”). Klassiskt hos barn.
  • Tarmtuberkulos – buksmärta, viktnedgång, subileus, palpabel resistens i höger fossa, ibland blödning eller perforation.
  • Tuberkulös peritonit – ascites med högt protein, lymfocytos och högt ADA.
  • Skelett- och urogenital tuberkulos.
• Hudform: vårtliknande, långsamt växande lesion på hand eller finger hos slakteriarbetare.
• BCG-relaterade komplikationer hör hit eftersom vaccinet är levande M. bovis:
  • Lokal abscess och regional lymfadenit (“BCG-it”) – vanligast.
  • Disseminerad BCG-sjukdom (BCG-osis) hos barn med svår kombinerad immunbrist (SCID) eller Mendelsk susceptibilitet för mykobakteriell sjukdom (defekter i IL-12/IFN-γ-axeln) – ofta det första tecknet på immunbristen. Detta är skälet till att BCG aldrig får ges till ett barn med misstänkt immunbrist eller till HIV-positiva barn.
  • Systemisk BCG-reaktion efter intravesikal BCG-behandling av icke-muskelinvasiv urinblåsecancer – en vanlig onkologisk behandling där bakterien utnyttjas terapeutiskt för sin immunstimulerande effekt.

Diagnostik

• Identisk initial handläggning som vid tuberkulos: syrafast mikroskopi, PCR (RIF detekterar hela komplexet och skiljer alltså inte arterna), odling.
• Artbestämning sker på odlingsisolatet: dysgonisk växt, pyruvatbehov, niacinnegativ, nitratreduktasnegativ, pyrazinamidresistent – eller direkt med MALDI-TOF, spoligotypning eller helgenomsekvensering.
• PPD och IGRA reagerar likadant som vid M. tuberculosis (dock ger M. bovis som vaccinstam BCG en positiv PPD men negativ IGRA).
• Vid tarmtuberkulos: koloskopi med biopsi (granulom, syrafasta stavar), DT buk, ascitesanalys med ADA.
• Att artbestämma är inte akademiskt – det ändrar behandlingen genom pyrazinamidresistensen och pekar dessutom på en helt annan smittkälla och därmed annan smittspårning (djur/mjölk i stället för människa).

Behandling och profylax

• Samma regim som för känslig M. tuberculosis men utan pyrazinamid: Isoniazid + Rifampicin + Etambutol i intensivfasen, följt av isoniazid + rifampicin.
• Behandlingstiden förlängs till 9 månader eftersom pyrazinamid, som är det som möjliggör kortkuren på 6 månader genom att döda dormanta bakterier i sur miljö, saknas.
• Vid CNS- eller skelettengagemang ännu längre behandling.
• Prevention hos människa: pastörisering av mjölk, kontroll av kött, skyddsutrustning i yrkesexponerade miljöer.
• Prevention hos djur: tuberkulinprovning av besättningar med utslaktning av reagerande djur, rörelserestriktioner, kontroll av vilda reservoarer.
• BCG-vaccination skyddar mot både M. tuberculosis och M. bovis.

Tenta-fokus

M. bovis är naturligt resistent mot pyrazinamid (saknar pyrazinamidas). Regimen blir därför isoniazid + rifampicin + etambutol i 9 månader i stället för standardens 6. Kom också ihåg att BCG-vaccinet är en levande försvagad M. bovis, och att dess RD1-deletion (borttaget ESAT-6/CFP-10) är skälet till att IGRA inte påverkas av BCG-vaccination medan PPD gör det.

Klinisk pärla

Ett barn eller en äldre person med oöm, fast, långsamt växande halskörtel som fistulerar och en anamnes på opastöriserad mjölk – tänk M. bovis. Historiskt kallades det skrofler och var en av barndomens vanligaste kroniska sjukdomar i Europa; att den försvann beror inte på antibiotika utan på pastörisering och boskapskontroll.

Kopplingar

• Komplexets huvudart: Mycobacterium tuberculosis.
• Övriga mykobakterier: Mycobacterium leprae, Icke-tuberkulösa mykobakterier, Mycobacterium avium.
• Zoonoser via opastöriserad mjölk: Brucella, Listeria monocytogenes, Campylobacter jejuni, Coxiella burnetii.
• Differentialdiagnos vid ileocekal sjukdom: Crohns sjukdom, Yersinia enterocolitica.

Relaterat: Tuberkulos, BCG-vaccin, Zoonos, Pastörisering, Scrofula, Mykolsyror, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar