CuraKI

Mycobacterium avium

Mycobacterium avium

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · syrafast stav · miljöbakterie · icke-tuberkulös mykobakterie (Runyon grupp III) · opportunist

Snabbfakta

FältVärde
AgenstypBakterie
FamiljMycobacteriaceae
KomplexMAC – Mycobacterium avium-komplexet: M. avium (subsp. avium, hominissuis, paratuberculosis, silvaticum) och M. intracellulare, samt M. chimaera
Morfologi och färgningSyrafast stav – identisk med M. tuberculosis i mikroskop
Runyon-gruppIII – nonkromogen, långsamväxande (2–3 veckor)
SyrekravAerob, fakultativt intracellulär
ReservoarVatten (varmvattensystem, duschar, bubbelpooler), jord, damm, biofilm i rörledningar; fåglar och gris
SmittvägInhalation av aerosol och ingestion. INGEN person-till-person-smitta
InkubationstidMånader till år – smygande förlopp
R₀0 – smittar inte mellan människor
MålorganLunga, Lymfkörtlar, Tarm och disseminerat vid svår immunbrist
AnmälningspliktigNej

Vad är agenset?

  • Mycobacterium avium-komplexet (MAC) är den vanligaste orsaken till icke-tuberkulös mykobakteriell sjukdom i höginkomstländer och den kliniskt viktigaste enskilda NTM-gruppen.
  • Namnet kommer av att M. avium ursprungligen beskrevs som fågeltuberkulosens agens.
  • Underarterna har olika kliniska nischer:
    • M. avium subsp. hominissuis – den vanligaste hos människa, från miljö och gris.
    • M. avium subsp. avium – fåglar.
    • M. avium subsp. paratuberculosis (MAP) – orsakar Johnes sjukdom hos idisslare och har länge diskuterats som möjlig medfaktor vid Crohns sjukdom hos människa; sambandet är omdebatterat och inte bevisat.
    • M. chimaera – ökänd för de globala utbrotten 2013–2017 av disseminerad infektion efter öppen hjärtkirurgi, orsakade av kontaminerade Värme-kylaggregat (heater-cooler units) som aerosoliserade bakterien över operationsfältet. Symtomdebut kom månader till år efter operationen och sjukdomen var ofta dödlig. Ett klassiskt exempel på vårdrelaterad smitta från medicinteknisk utrustning.
  • MAC finns naturligt i kommunalt dricksvatten och är resistent mot klorering – kolonisation av duschmunstycken och varmvattenberedare är regel snarare än undantag.

Epidemiologi

  • Incidensen av MAC-lungsjukdom ökar stadigt i Europa, Nordamerika och Östasien, samtidigt som tuberkulosen minskar.
  • Två dominerande lungfenotyper med skarpt åtskilda patientgrupper:
    • Kavitär fibronodulär sjukdom – äldre män med KOL, emfysem, rökning, alkoholöverkonsumtion, pneumokonios eller tidigare tuberkulos. Övre lober, snabbare progress.
    • Nodulär bronkiektatisk sjukdom (“Lady Windermere syndrome”) – smala, långa, äldre kvinnor utan känd lungsjukdom, ofta med pectus excavatum, skolios och mitralklaffprolaps (en morfotyp som kallas Lady Windermere-fenotypen). Drabbar mellanloben och lingula. Namnet kommer från Oscar Wildes pjäs och hypotesen att kvinnorna av tillbakadragenhet undertryckte sin hosta.
  • Disseminerad MAC var före ART en av de vanligaste AIDS-definierande sjukdomarna och drabbade upp till 40 % av patienter med långt framskriden HIV. Kräver CD4 <50 celler/µL. Idag ovanligt i länder med god HIV-vård men fortfarande vanligt där ART saknas eller diagnosen ställs sent.
  • Cervikal lymfadenit hos barn 1–5 år är den vanligaste MAC-manifestationen hos i övrigt friska barn.
  • Övriga riskgrupper: Cystisk fibros, primära bronkiektasier, α1-antitrypsinbrist, långvarig inhalationssteroid, TNF-alfa-hämmare, transplanterade, och personer med Anti-IFN-gamma-autoantikroppar eller genetiska defekter i IL-12/IFN-γ-axeln.

Smittvägar och smittsamhet

  • Inhalation av aerosol från duschar, bubbelpooler, luftfuktare, kranar och nebulisatorer – biofilmen i röret är källan.
  • Ingestion av kontaminerat vatten eller mat – tros vara huvudvägen vid disseminerad MAC hos HIV-patienter, där bakterien tar sig in via tarmslemhinnan.
  • Direkt inokulation eller kontaminerad medicinteknisk utrustning (M. chimaera).
  • “Hot tub lung” – aerosol från bubbelpool ger i första hand en hypersensitivitetspneumonit, ett immunologiskt snarare än infektiöst tillstånd, som svarar på att man slutar bada och eventuellt på kortison.
  • Ingen smittspridning mellan människor, ingen isolering, ingen smittspårning, ingen anmälningsplikt.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

  1. MAC är en opportunist och kräver en öppning – antingen strukturell (bronkiektasier, emfysem, nedsatt mukociliär clearance) eller immunologisk (CD4-brist, IFN-γ-axeldefekt).
  2. Inhalerade bakterier fagocyteras av alveolarmakrofager och överlever intracellulärt genom att blockera fagosom-lysosomfusionen, precis som M. tuberculosis.
  3. Glykopeptidolipider (GPL) i cellväggen styr kolonimorfologin: glatt transparent och skrovlig morfotyp är mer virulenta än glatt opak, och skiftet mellan dem påverkar sjukdomsförloppet.
  4. Ett Th1-svar med IFN-γ och IL-12 krävs för kontroll – därav den absoluta kopplingen till CD4-tal, IL-12/IFN-γ-defekter och anti-IFN-γ-autoantikroppar.
  5. I lungan bildas granulom, bronkiektasier och kaviteter; histologin är i praktiken oskiljbar från tuberkulos.
  6. Vid disseminerad sjukdom koloniseras tarmen, bakterien passerar slemhinnan, sprids till lever, mjälte, benmärg och lymfkörtlar och orsakar en massiv bakteriebörda: makrofagerna fylls med syrafasta stavar utan att bilda välformade granulom (“skumceller fulla av bakterier”, histologiskt likt lepromatös lepra). Blododling blir positiv.
  7. Biofilmbildning förklarar såväl miljöpersistens som svårigheten att eradikera infektionen ur bronkiektatiska luftvägar.

Virulensfaktorer

  • Mykolsyror och den lipidrika cellväggen – syrafasthet, extrem resistens mot klor, desinfektionsmedel, uttorkning och antibiotika.
  • Glykopeptidolipider (GPL) – modulerar TLR-signalering och immunsvar, styr morfotyp och virulens.
  • Blockering av fagosommognad och överlevnad i makrofag.
  • Biofilm i miljön och i luftvägarna.
  • Bred naturlig antibiotikaresistens – opermeabel cellvägg, effluxpumpar och modifierande enzymer. Makrolidresistens uppstår snabbt vid monoterapi genom mutation i 23S rRNA (rrl) – detta är den enskilt viktigaste behandlingsprincipen.

Symtom och klinisk bild

  • Nodulär bronkiektatisk lungsjukdom: kronisk hosta med sputum under månader till år, trötthet, viktnedgång, ibland hemoptys; låggradig eller ingen feber. Förloppet är mycket långsamt och patienten har ofta utretts för annat i flera år.
  • Kavitär lungsjukdom: mer TB-likt med feber, nattsvettningar, uttalad viktnedgång, hemoptys och apikala kaviteter; snabbare försämring och sämre prognos.
  • Cervikal lymfadenit hos barn: ensidig, oöm, fast, långsamt växande submandibulär eller preaurikulär körtel som över veckor får violett-röd hud, mjuknar och kan fistulera. Barnet är afebrilt och opåverkat – det är kardinaltecknet som skiljer från bakteriell lymfadenit.
  • Disseminerad MAC (CD4 <50):
    • Hög, svängande feber och dränkande nattsvettningar
    • Uttalad viktnedgång och kakexi
    • Kronisk diarré och buksmärta, malabsorption
    • Hepatosplenomegali och intraabdominell lymfadenopati
    • Kraftigt förhöjt ALP och anemi – laboratoriemässiga signaturer
    • Positiv blododling
  • IRIS efter ART-start: paradoxal försämring med feber, kraftig lymfadenit och abscesser när immunförsvaret återvänder – kan komma veckor efter behandlingsstart och misstas för behandlingssvikt.
  • M. chimaera efter hjärtkirurgi: långdragen feber, viktnedgång, splenomegali, endokardit på klaffprotes, kärlgraftinfektion, korioretinit och pancytopeni – med debut månader till år efter operationen.

Diagnostik

  • ATS-IDSA-kriterierna måste vara uppfyllda för lungsjukdom – kliniska symtom och radiologiska fynd och mikrobiologi (≥2 positiva sputumodlingar eller 1 positiv BAL eller biopsi med granulom + odling).
  • Ett enstaka positivt sputum räcker aldrig – MAC finns i kranvatten och kolonisation är vanlig.
  • HRCT thorax är den viktigaste undersökningen: “tree-in-bud”-noduli, cylindriska bronkiektasier i mellanlob och lingula, eller kaviteter i överloberna.
  • Direktmikroskopi (Ziehl-Neelsen/auramin) kan inte skilja MAC från tuberkulos – artbestämning med MALDI-TOF, linjeprob eller sekvensering är obligatorisk.
  • Blododling i mykobakterieflaskor vid misstänkt disseminerad sjukdom hos HIV-patient – hög sensitivitet. Även benmärgsbiopsi (syrafasta stavar i skumceller) och lever­biopsi.
  • Resistensbestämning för makrolid (klaritromycin) och amikacin ska alltid göras – övriga resistensbesked korrelerar dåligt med klinisk effekt.
  • IGRA är negativ vid MAC (saknar ESAT-6/CFP-10); PPD kan vara svagt positiv genom korsreaktion.
  • Uteslut alltid tuberkulos först.

Behandling och profylax

  • Behandlingsbeslutet är inte självklart. Vid lindrig, långsamt progredierande nodulär sjukdom hos en skör patient kan observation med regelbunden uppföljning vara rätt, eftersom regimen är lång, toxisk och ofta inte botar.
  • MAC-lungsjukdom – trippelterapi:
    • Azitromycin (förstahandsval, bättre tolerans och färre interaktioner än klaritromycin) + Rifampicin + Etambutol
    • Tre gånger i veckan vid nodulär bronkiektatisk sjukdom; dagligen vid kavitär eller svår sjukdom.
    • Tillägg av Amikacin – intravenöst vid svår sjukdom eller inhalerat liposomalt amikacin (ALIS) vid refraktär sjukdom.
    • Behandlingstid: till 12 månaders sammanhängande negativa odlingar, i praktiken 15–18 månader.
  • Makrolid får aldrig ges som monoterapi eller tillsammans med enbart ett svagt medel – makrolidresistens uppstår då snabbt via rrl-mutation och halverar överlevnaden. Detta är den viktigaste enskilda regeln.
  • Disseminerad MAC vid HIV: azitromycin + etambutol, ofta med rifabutin; kombineras med Antiretroviral behandling. Sekundärprofylax kan sättas ut när CD4 >100 i minst 6 månader och virusnivån är omätbar.
  • Primärprofylax (azitromycin veckovis) gavs historiskt vid CD4 <50 men rekommenderas inte längre rutinmässigt när ART sätts in snabbt.
  • Biverkningsövervakning: etambutol → Optikusneurit med synskärpe- och färgsinneskontroll; azitromycin/klaritromycin → QT-förlängning och hörselnedsättning; rifampicin → CYP450-induktion (kritiskt vid HIV, där rifabutin ofta väljs i stället) och orange kroppsvätskor; amikacin → oto- och nefrotoxicitet.
  • Kirurgi: excision av lymfkörtel hos barn (kurativ – antibiotika behövs oftast inte), lobresektion vid lokaliserad kavitär sjukdom som inte svarar.
  • Prevention hos riskpatienter: undvik bubbelpool och aerosolgenererande duschar, rengör eller byt duschmunstycken, höj varmvattentemperaturen, undvik luftfuktare, använd sterilt vatten till nebulisatorer.

Tenta-fokus

MAC-lungsjukdom kräver ATS/IDSA-kriterierna – klinik + radiologi + två positiva sputumodlingar. Makrolid får aldrig ges som monoterapi: resistens via 23S rRNA-mutation utvecklas snabbt och försämrar prognosen dramatiskt. Disseminerad MAC kräver CD4 under 50 och ger feber, viktnedgång, diarré, hepatosplenomegali och kraftigt förhöjt ALP.

Klinisk pärla

Barn 1–5 år med en ensidig, oöm, violettfärgad halskörtel utan feber ska genomgå kirurgisk excision, inte antibiotikakur – excisionen är både diagnostisk och kurativ, medan incision och dränage riskerar en kronisk fistel. Och hos den smala äldre kvinnan med årslång hosta: begär HRCT och leta efter bronkiektasier i mellanloben och lingula innan du kallar det “kronisk bronkit”.

Kopplingar

Relaterat: MAC, Lady Windermere syndrome, Disseminerad MAC, Opportunistisk infektion, Mykolsyror, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar

Graph View

Backlinks