Whipples sjukdom
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Kronisk systemisk bakteriell infektion med tarmengagemang |
| Agens | Tropheryma whipplei (grampositiv aktinobakterie) |
| Nyckelfynd | Malabsorption, viktnedgång, migrerande Artralgi, PAS-positiva makrofager i duodenum |
| Diagnostik | Duodenalbiopsi med PAS-färgning + PCR |
| Behandling | Ceftriaxon i.v. 2 v → Trimetoprim-sulfametoxazol 12 mån |
| Prognos | Obehandlad letal; behandlad god men recidivrisk |
Vad är det?
- Sällsynt kronisk multisystemsjukdom orsakad av den intracellulära bakterien Tropheryma whipplei.
- Bakterien ansamlas i Makrofager i Lamina propria i Tunntarmen och blockerar Lymfkärlen → fettmalabsorption.
- Incidens ca 1/1 000 000 per år. Klassisk patient: medelålders vit man (M:K ca 8:1), ofta lantbrukare.
Etiologi och patogenes
- T. whipplei finns i avlopp och jord; asymtomatiskt bärarskap i tarmen är vanligt (ca 2–4 %).
- Sjukdom uppstår bara hos individer med defekt Makrofagfunktion — nedsatt förmåga att degradera bakterien intracellulärt.
- Associerat med HLA-B27 och med Th1-svikt: makrofagerna fagocyterar men dödar inte.
- Bakteriefyllda skummiga makrofager expanderar Villi → dilaterade lymfkärl (Lymfangiektasi) → proteinförlorande enteropati.
Symtom
- Prodromalfas (år före): migrerande, seronegativ, icke-erosiv Artralgi/artrit i stora leder — kan föregå tarmsymtom med 5–10 år.
- Klassisk fas: kronisk Diarré, Steatorré, buksmärta, uttalad viktnedgång, Anemi.
- Systemiskt: feber, generell Lymfadenopati, hyperpigmentering av hud.
- CNS (10–40 %): demens, Ataxi, supranukleär oftalmoplegi, myoklonus. Patognomont men sällsynt: oculomasticatory myorhythmia.
- Kardiellt: blodkulturnegativ Endokardit med klaffpålagringar.
Diagnostik
| Metod | Fynd | Kommentar |
|---|---|---|
| Gastroskopi + duodenalbiopsi | Blek, förtjockad mukosa; PAS-positiva makrofager | Förstahandsval, ta ≥5 biopsier |
| PAS-färgning | Diastasresistenta granula i makrofager | Skiljs från Mycobacterium avium via Ziehl-Neelsen (negativ vid Whipple) |
| PCR (16S rRNA) | T. whipplei-DNA | Görs på biopsi, Likvor, ledvätska, klaffvävnad |
| Immunohistokemi | Specifika antikroppar | Högst specificitet |
| Labb | Lågt Albumin, låg Järn, låga fettlösliga vitaminer | Speglar malabsorption |
Differentialdiagnoser
- Celiaki — men svarar inte på glutenfri kost.
- Crohns sjukdom, intestinalt Lymfom.
- Disseminerad Mycobacterium avium-infektion vid HIV — också PAS-positiv men syrafast.
Behandling
- Induktion: Ceftriaxon 2 g × 1 i.v. i 14 dagar (alternativt Meropenem) — penetrerar Blod-hjärnbarriären.
- Underhåll: Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg × 2 p.o. i 12 månader.
- Substituera Fettlösliga vitaminer (A, D, E, K), järn, folat och kalorier.
- Uppföljning med upprepad biopsi/PCR efter 6–12 månader.
Klinisk pärla
Seronegativ migrerande artrit hos en medelålders man som svarar dåligt på NSAID och som senare utvecklar diarré och viktnedgång ska väcka misstanke om Whipples sjukdom. Insättning av TNF-hämmare mot den “reumatiska” bilden kan utlösa fulminant sjukdom.
Tenta-fokus
PAS-positiva, syrafast-negativa makrofager i duodenum = Whipple. PAS-positiva och syrafasta = M. avium. Behandlingen måste innehålla ett CNS-penetrerande medel eftersom relapser typiskt sker i CNS och då är svårbehandlade.
Kopplingar
- Malabsorption — gemensam slutväg för symtombilden
- Celiaki — viktigaste differentialdiagnosen vid villusatrofi
- Makrofager — defekt intracellulär drapning är kärnan i patogenesen
- Endokardit — blodkulturnegativ endokardit där PCR ställer diagnosen
- Trimetoprim-sulfametoxazol — underhållsbehandlingens ryggrad