CuraKI

Tarmtuberkulos

Tarmtuberkulos

Kurs: Basvetenskap 6

TypExtrapulmonell Tuberkulos i mag-tarmkanalen
AgensMycobacterium tuberculosis (historiskt M. bovis)
PredilektionsställeIleocekalregionen (ca 75 %)
NyckelfyndBuksmärta, viktnedgång, nattsvettningar, palpabel resistens i höger fossa
DiagnostikKoloskopi med biopsi — förostade granulom, PCR, odling
BehandlingRIPE i 6 månader (2 HRZE + 4 HR)

Vad är det?

  • Tuberkulös infektion i tarmen, peritoneum och mesenteriella lymfkörtlar. Utgör 3–5 % av all extrapulmonell tuberkulos.
  • Vanlig i högendemiska områden och hos migranter, HIV-positiva och immunsupprimerade — i Sverige nästan uteslutande importerad eller reaktiverad sjukdom.

Etiologi och smittvägar

  • Sväljning av infekterat sputum vid aktiv lungtuberkulos (vanligast).
  • Hematogen spridning från primärhärd eller vid Miliär tuberkulos.
  • Direkt spridning från angränsande organ eller mesenteriella körtlar.
  • Historiskt: opastöriserad mjölk med M. bovis — därav pastöriseringens betydelse.

Patofysiologi

  • Bacillen tas upp via M-celler över Peyerska plack, som är särskilt talrika i ileocekalregionen — därav predilektionen.
  • Långsam tarmpassage och riklig lymfoid vävnad gynnar invasion.
  • Granulombildning med Epiteloidceller, Langhans jätteceller och central förostning (kaseös nekros).
  • Granulomen ligger typiskt submukosalt och konfluerande, till skillnad från Crohns små, icke-förostade granulom.

Morfologiska former

FormUtseendeFöljd
UlcerativTvärställda (“circumferentiella”) sårBlödning, perforation
HypertrofiskFörtjockad vägg, pseudotumörPalpabel massa, obstruktion
UlcerohypertrofiskBlandbildVanligast

Symtom

  • Smygande: buksmärta, viktnedgång, subfebrilitet, nattsvettningar, anorexi under veckor–månader.
  • Ändrade avföringsvanor, ibland diarré; malabsorption.
  • Palpabel resistens i höger fossa iliaca.
  • Komplikationer: subileus/ileus till följd av striktur, fistelbildning, perforation, blödning.
  • Tuberkulös peritonit ger Ascites med hög proteinhalt och lymfocytdominans (“doughy abdomen”).

Diagnostik

  • Koloskopi med multipla biopsier från ileocekalvalvet — helst 6–8 biopsier.
  • Histopatologi: förostade granulom (patognomont när de finns), Ziehl-Neelsen-färgning för syrafasta stavar (låg sensitivitet).
  • PCR (RIF) på biopsi ger snabb diagnos + rifampicinresistens; odling är gold standard men tar 4–6 veckor.
  • IGRA/PPD stödjer men skiljer inte latent från aktiv sjukdom.
  • DT buk: förtjockad ileocekalvägg, nekrotiska lymfkörtlar med central hypodensitet, ascites, omental förtjockning.
  • Lungröntgen — endast ca hälften har samtidiga lungförändringar.
  • Ascitesvätska: högt adenosindeaminas (> 39 U/L) talar starkt för tuberkulös peritonit.

Differentialdiagnoser

FyndTarmtuberkulosCrohns sjukdom
GranulomStora, konfluerande, förostadeSmå, icke-förostade
SårTvärställdaLongitudinella, kullerstensmönster
IleocekalvalvGapande, deformeratOfta bevarat
SystemisktNattsvettningar, IGRA+Extraintestinala manifestationer

Behandling

  • Standardregim RIPE: Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Etambutol i 2 månader, därefter rifampicin + isoniazid i 4 månader.
  • Pyridoxin (B6) 40 mg dagligen mot isoniazidinducerad Perifer neuropati.
  • Kirurgi endast vid perforation, kvarstående obstruktion eller okontrollerad blödning.
  • Anmälnings- och smittspårningspliktig enligt smittskyddslagen; kontrollera samtidig lungtuberkulos och testa för HIV.

Klinisk pärla

Att skilja tarmtuberkulos från Crohns sjukdom är den kliniskt svåraste och viktigaste distinktionen — felaktig start av TNF-hämmare vid odiagnostiserad tuberkulos kan utlösa fulminant disseminerad sjukdom. Screena alltid med IGRA innan biologisk behandling påbörjas.

Tenta-fokus

Ileocekalregionen drabbas oftast eftersom Peyerska plack är rikligast där. Histologiskt kännetecken: förostade, konfluerande granulom. Crohn ger små, icke-förostade granulom och longitudinella sår.

Kopplingar

Graph View

Backlinks