Tarmperforation

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Genombrott av hela tarmväggen med kommunikation mellan tarmlumen och Bukhålan, vilket leder till Peritonit och risk för Sepsis.
• Ett kirurgiskt akuttillstånd med hög mortalitet om diagnosen fördröjs.

Etiologi

• Infektiös (BV6-fokus):
• Tyfoidfeber (Salmonella typhi) — perforation av Peyers plack i terminala ileum, typiskt under vecka 3 av sjukdomen. Klassisk orsak globalt.
• Tarmtuberkulos — ileocekalt, ulcerationer tvärs tarmens längdaxel.
• Entamoeba histolytica — amöbakolit med “flaskformade” ulcerationer, toxisk megakolon.
• Cytomegalovirus-kolit hos Immunsupprimerade och vid HIV med lågt CD4.
• Clostridioides difficile med Toxisk megakolon.
• Ascaris lumbricoides i stort antal kan ge obstruktion och perforation.
• Icke-infektiös: Divertikulit, Ulcus (perforerat magsår), Appendicit, Koloncancer, Inflammatorisk tarmsjukdom, iatrogen vid Koloskopi, främmande kropp, trauma, Tarmischemi, NSAID-inducerad ulceration.

Patofysiologi

• Full-tjocklekdefekt → utflöde av tarminnehåll → kemisk irritation av Peritoneum följt av bakteriell Peritonit (polymikrobiell: E. coli, Bacteroides fragilis, Enterokocker).
• Massiv Cytokinfrisättning → vasodilatation, tredje rummet-förluster, Hypovolemi och Septisk chock.
• Paralytisk ileus utvecklas reflexmässigt.
• Fri gas stiger till högsta punkten i buken → subdiafragmal luft i stående/vänster sidoläge.

Symtom

• Plötslig, intensiv, generaliserad Buksmärta — patienten kan ofta ange exakt klockslag.
• Brädhård buk (défense musculaire), släppömhet, upphävda tarmljud.
• Patienten ligger helt stilla; varje rörelse förvärrar (till skillnad från Njursten där patienten vrider sig).
• Feber, takykardi, Hypotension, Laktatstegring.
• Vid täckt perforation kan bilden vara mildare och smygande.

Diagnostik

• Datortomografi buk med i.v. kontrast — förstahandsmetod, visar fri gas, fri vätska och ofta orsaken.
• Slätröntgen stående/vänster sidoläge kan visa fri gas under diafragmavalvet, men är betydligt mindre känslig.
• Labb: CRP, LPK, Laktat, blodgas, Blododling.

Behandling

• Vätskeresuscitering, Bredspektrumantibiotika med gramnegativ och anaerob täckning (Piperacillin-tazobaktam eller cefalosporin + Metronidazol).
• Akut laparotomi/laparoskopi med källkontroll — sutur, resektion eller stomi.
• Vid tyfoidperforation även Ceftriaxon eller Azitromycin mot Salmonella typhi.

Klinisk pärla

Hos äldre, Immunsupprimerade och kortisonbehandlade kan peritonitstatus vara mycket beskedligt trots utbredd perforation — Glukokortikoider dämpar både smärta och feber. Ha låg tröskel för DT vid oklar buk hos dessa.

Tenta-fokus

Tidsförloppet vid Tyfoidfeber: vecka 1 stigande Feber och bakteriemi (positiv Blododling), vecka 2 Roseoler, relativ Bradykardi och Splenomegali, vecka 3 tarmblödning och perforation från Peyers plack. Detta klassiska förlopp återkommer regelbundet på tentan.

Kopplingar

• Peritonit — den omedelbara konsekvensen
• Salmonella typhi — klassisk infektiös orsak
• Buksmärta — det dominerande symtomet
• Sepsis — det livshotande slutstadiet
• Peyers plack — anatomiskt substrat vid tyfoidperforation