Toxisk megakolon

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Toxisk megakolon är en livshotande, akut dilatation av Kolon i kombination med systemisk toxicitet.
• Definieras radiologiskt som kolondiameter över 6 cm (colon transversum) eller över 9 cm i Caecum.
• Kräver systemiska tecken: Feber, Takykardi, Leukocytos, Anemi eller hypotoni.

Etiologi

• Inflammatorisk tarmsjukdom: Ulcerös kolit (vanligast), Crohns sjukdom.
• Infektiös kolit: Clostridioides difficile (särskilt hypervirulenta stammar), Salmonella, Shigella, Campylobacter, Entamoeba histolytica, Cytomegalovirus.
• Ischemisk kolit och Strålkolit.
• Utlösande faktorer: Hypokalemi, Opioider, Antikolinergika, Loperamid, Koloskopi och tarmrengöring i aktivt skov.

Patofysiologi

• Den inflammatoriska processen sträcker sig genom Mukosa ned i muscularis propria.
• Frisättning av Kväveoxid (NO) från inducerbart NO-syntas i glatt muskulatur ger uttalad relaxation och paralys av kolonväggen.
• Inflammatoriska mediatorer som Interleukin-1, TNF-alfa och Leukotriener förstärker motilitetsstoppet.
• Dilatationen tunnar ut väggen, minskar perfusionen och leder till Bakteriell translokation, Sepsis och till slut Perforation.

Symtom och fynd

• Uppspänd, öm buk med minskade eller upphävda tarmljud.
• Paradoxalt kan diarrén avta när kolon paralyseras — ett falskt lugnande tecken.
• Feber över 38 grader, puls över 120, hypotoni, konfusion.
• Peritonit och plötslig smärtökning talar för Perforation — kirurgisk katastrof.
• Kortikosteroider kan maskera peritonitteckna hos IBD-patienten.

Diagnostik

• Buköversikt (liggande) är förstahandsundersökning: dilaterad kolon, förlorad haustrering, “thumbprinting”.
• DT buk visar väggförtjockning, pericolisk vätska och eventuell fri gas.
• Odling och PCR för Clostridioides difficile-toxin, Faecesodling, CMV-PCR.
• Laboratorieprov: CRP, leukocyter, Elektrolyter, laktat, albumin.
• Koloskopi är relativt kontraindicerat — insufflation ökar perforationsrisken.

Behandling

• Intensivvårdsövervakning, tarmvila, ventrikelsond, aggressiv vätske- och elektrolytkorrigering.
• Sätt ut alla motilitetshämmande läkemedel (Opioider, Loperamid, Antikolinergika).
• Vid Clostridioides difficile: peroralt/via sond Vankomycin i högdos plus intravenös Metronidazol.
• Vid IBD-utlöst: intravenösa Kortikosteroider, vid utebliven förbättring inom 48–72 timmar Infliximab eller Ciklosporin.
• Bredspektrumantibiotika vid misstänkt translokation eller Sepsis.
• Kirurgi (subtotal kolektomi med ändileostomi) vid perforation, uteblivet svar inom 48–72 timmar eller progredierande dilatation.

Klinisk pärla

Om diarrén plötsligt upphör hos en patient med svår kolit — bli orolig, inte lugn. Det kan betyda att kolon slutat kontrahera och att toxisk megakolon är under utveckling.

Tenta-fokus

Kriterierna: radiologisk kolondilatation över 6 cm PLUS systemisk toxicitet. Kirurgkonsult ska kopplas in redan vid misstanke — mortaliteten vid Perforation överstiger 40 procent.

Kopplingar

• Ulcerös kolit — vanligaste icke-infektiösa orsaken
• Clostridioides difficile — vanligaste infektiösa orsaken
• Perforation — fruktade slutstadiet
• Sepsis — följd av bakteriell translokation
• Hypokalemi — utlösande och förvärrande faktor
• Vankomycin — peroral behandling vid CDI