Pseudomembranös kolit

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Toxinmedierad kolit, oftast antibiotikaassocierad
Agens	Clostridioides difficile (toxin A och B)
Nyckelfynd	Vattnig diarré, gulvita plack i kolon, Leukocytos, förhöjt CRP
Diagnostik	Toxin-EIA + GDH-antigen, PCR mot toxingen
Behandling	Oral Vankomycin eller Fidaxomicin; Fekal mikrobiotatransplantation vid recidiv

Vad är det?

• Inflammation i Kolon med bildning av adherenta gulvita pseudomembran bestående av fibrin, mucin, nekrotiska epitelceller och Neutrofiler.
• Nästan alltid orsakad av Clostridioides difficile efter att normalfloran slagits ut av antibiotika.

Etiologi och riskfaktorer

• Högriskantibiotika: Klindamycin, Cefalosporiner, Fluorokinoloner, Piperacillin-tazobaktam (“de fyra C:na” i äldre litteratur).
• Övriga riskfaktorer: ålder >65 år, sjukhusvistelse, Protonpumpshämmare, Immunsuppression, tidigare CDI.
• Smitta via sporer som är alkoholresistenta — handtvätt med tvål och vatten krävs, inte handsprit.

Patofysiologi

• Antibiotika utplånar den skyddande Tarmfloran → förlust av kolonisationsresistens (bl.a. minskad omvandling av primära till sekundära Gallsyror, vilket annars hämmar sporgroning).
• C. difficile koloniserar och producerar:
  • Toxin A (enterotoxin, TcdA) — inflammation och vätskesekretion.
  • Toxin B (cytotoxin, TcdB) — 10× mer potent; glukosylerar Rho-GTPaser → depolymerisering av Aktincytoskelettet → celldöd och barriärsvikt.
• Hypervirulent ribotyp 027/NAP1 har deletion i tcdC (negativ regulator) → ökad toxinproduktion samt binärt toxin.

Symtom och svårighetsgrad

Grad	Kriterier	Handläggning
Lindrig–måttlig	Diarré, LPK <15, kreatinin normalt	Vankomycin 125 mg × 4 p.o. i 10 dagar
Svår	LPK ≥15 × 10⁹/L eller kreatininstegring ≥50 %	Vankomycin 125 mg × 4, överväg fidaxomicin
Fulminant	Ileus, Toxisk megakolon, hypotension, chock	Vankomycin 500 mg × 4 p.o./via sond + Metronidazol i.v., kirurgkonsult
Recidiv (20–25 %)	Återkomst inom 8 v	Fidaxomicin eller vankomycin i nedtrappning; Fekal mikrobiotatransplantation

Diagnostik

• Tvåstegsalgoritm: GDH-antigen (hög sensitivitet) → toxin-EIA (hög specificitet); diskordans löses med PCR.
• Endast avföringsprov från patient med diarré ska testas — bärarskap är vanligt och ska ej behandlas.
• Koloskopi visar pseudomembran men behövs sällan; kan göras vid ileus utan diarré.
• DT buk vid misstänkt fulminant sjukdom: väggförtjockning, “accordion sign”.

Behandling och prevention

• Sätt ut utlösande antibiotika om möjligt.
• Metronidazol är inte längre förstahandsval vid CDI (sämre effekt än vankomycin).
• Undvik Loperamid — risk för Toxisk megakolon.
• Kontaktsmittrutiner, sporicid rengöring, Antibiotic stewardship.

Klinisk pärla

Handsprit dödar inte C. difficile-sporer. Vid vård av CDI-patient krävs handtvätt med tvål och vatten samt handskar och förkläde — en klassisk hygienfråga både på tenta och i praktiken.

Tenta-fokus

Toxin B glukosylerar Rho-GTPaser → cytoskelettkollaps. Vid fulminant kolit kan diarrén upphöra på grund av Ileus — en patient med sjunkande avföringsmängd, stigande LPK och spänd buk blir sämre, inte bättre.

Kopplingar

• Clostridioides difficile — orsakande agens
• Toxisk megakolon — fruktad komplikation
• Tarmflora — kolonisationsresistensen som går förlorad
• Vankomycin — förstahandsbehandling, ges peroralt (verkar lokalt)
• Antibiotikaprofylax — onödig bredspektrumanvändning är en huvudorsak