Loperamid

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Perifert verkande Opioidreceptoragonist som används som Antidiarroikum.
• Receptfritt i Sverige (Imodium m.fl.).
• Kemiskt en piperidinderivat besläktad med Petidin och Haloperidol, men utan central effekt vid normal dos.

Verkningsmekanism

• Agonist på My-opioidreceptorn i Plexus myentericus i tarmväggen.
• Hämmar frisättning av Acetylkolin och Prostaglandiner → minskad propulsiv peristaltik och ökad segmentering.
• Förlänger transittiden → ökad absorption av vatten och elektrolyter.
• Ökar tonus i Analsfinktern — minskar fekal inkontinens.
• Passerar normalt inte Blod-hjärnbarriären eftersom den effektivt pumpas ut av P-glykoprotein — därför ingen euforigivande effekt vid terapeutisk dos.

Indikationer

• Symtomatisk behandling av akut ospecifik Diarré.
• Kronisk diarré vid IBS-D, efter Ileumresektion, vid Korttarmssyndrom och Stomi med höga flöden.
• Kemoterapiinducerad diarré (t.ex. av Irinotekan).
• Turistdiarré — kan kombineras med antibiotika vid uttalade besvär.

Dosering

• Vuxna: 4 mg initialt, därefter 2 mg efter varje lös avföring; max 16 mg/dygn.
• Ska inte användas mer än 48 timmar utan läkarkontakt.
• Ej till barn under 2 år; försiktighet upp till 12 år.

Kontraindikationer

• Blodig diarré med Feber — misstanke om invasiv enterit (Shigella, Salmonella, Campylobacter, EHEC).
• EHEC/STEC — motilitetshämning ökar risken för HUS hos barn.
• Clostridioides difficile-infektion — risk för Toxisk megakolon.
• Aktivt skov av Ulcerös kolit — risk för toxisk megakolon.
• Ileus eller misstänkt obstruktion.

Biverkningar

• Förstoppning, buksmärta, uppblåsthet, illamående, muntorrhet.
• Paralytisk Ileus, särskilt hos små barn.
• Sällsynt: Stevens-Johnsons syndrom, Toxisk epidermal nekrolys.
• Vid missbruksdoser (>60–100 mg/dygn): uttalad QT-förlängning, breddökade QRS, Torsades de pointes, hjärtstopp. Kallas the poor man’s methadone — loperamid tas i megadoser för opioideffekt eller för att lindra abstinens.

Interaktioner

• P-glykoprotein-hämmare (Kinidin, Ritonavir, Verapamil, Ciklosporin, Klaritromycin) ökar CNS-penetrationen → risk för central opioideffekt och Andningsdepression.
• CYP3A4- och CYP2C8-hämmare ökar plasmakoncentrationen.
• Additiv QT-förlängning med andra QT-förlängande läkemedel.

Alternativ

• Racekadotril — enkefalinasinhibitor, antisekretorisk utan motilitetspåverkan; säkrare vid infektiös diarré hos barn.
• Oral rehydreringslösning (ORS) är alltid grunden vid akut diarré.
• Kodein och Opiumdroppar vid svår kronisk diarré under specialistvård.

Klinisk pärla

Vid högflödesstomi ges loperamid 30–60 minuter före måltid för maximal effekt, ofta i högre doser än vanligt (upp till 16–24 mg/dygn under specialistkontroll) och gärna i kombination med Protonpumpshämmare.

Tenta-fokus

Den klassiska tentafrågan: ge inte loperamid vid blodig diarré med feber — invasiv bakteriell enterit och risk för HUS vid EHEC. Kom också ihåg att loperamid hålls ute ur CNS av P-glykoprotein, och att detta skydd kan brytas av P-gp-hämmare eller av massiv överdos.

Kopplingar

• My-opioidreceptorn — måltavlan i plexus myentericus
• P-glykoprotein — förklarar avsaknad av CNS-effekt
• EHEC — kontraindikation på grund av HUS-risk
• Diarré — symtomet som behandlas
• Oral rehydreringslösning — grundbehandlingen
• QT-förlängning — toxisk effekt vid överdos