Karcinoidsyndrom

Kurs: Basvetenskap 5

Typ	Paraneoplastiskt syndrom vid Neuroendokrin tumör
Mediator	Framför allt Serotonin, även takykininer, histamin, prostaglandiner
Klassisk triad	Flush, diarré, högersidig Klaffsjukdom
Diagnostik	5-HIAA i dygnsurin, Kromogranin A, DOTATATE-PET
Behandling	Somatostatinanaloger (Oktreotid, Lanreotid), telotristat, kirurgi

Vad är det?

• Symtombild orsakad av att vasoaktiva substanser från en Neuroendokrin tumör når systemcirkulationen.
• Förekommer hos endast 10–20 % av patienter med neuroendokrina tumörer — kräver i regel Levermetastaser eller extraportal tumörlokalisation.
• Förklaringen är att levern normalt inaktiverar Serotonin via Monoaminoxidas (first pass); levermetastaser tömmer sina mediatorer direkt i levervenerna och kringgår detta.

Etiologi och lokalisation

Ursprung	Andel	Karcinoidsyndrom	Kommentar
Midgut (ileum, appendix, proximala kolon)	~45 %	Vanligast — hög serotoninproduktion	Klassisk lokalisation
Foregut (bronk, ventrikel, pankreas)	~25 %	Atypisk bild: histaminmedierad, långdragen flush, Bronkkonstriktion	Lågt 5-HIAA, högt 5-HTP
Hindgut (distala kolon, rektum)	~20 %	Sällan hormonellt aktiva	Upptäcks ofta som bifynd vid koloskopi

• Associationer: MEN1, Neurofibromatos typ 1, von Hippel-Lindau.

Patofysiologi

• Tumörcellerna (enterokromaffina celler) konverterar tryptofan → 5-hydroxytryptofan → Serotonin. Upp till 70 % av kroppens tryptofan kan förbrukas, mot normalt ~1 %.
• Tryptofanstöld ger sekundär Niacinbrist → Pellagra (dermatit, diarré, demens).
• Serotonin ökar tarmmotilitet och sekretion → sekretorisk diarré.
• Takykininer (substans P, neurokinin A), bradykinin, histamin och prostaglandiner ger Vasodilatation och flush.
• Serotonin stimulerar fibroblastproliferation via 5-HT2B-receptorer → fibros i hjärtklaffar, mesenteriet och retroperitonealt.

Symtom

• Flush (~85 %): plötslig rodnad i ansikte, hals och övre bål; varar sekunder till minuter; ofta utlöst av alkohol, stark ost, choklad, stress eller fysisk ansträngning. Torr flush utan svettning — skiljer den från Klimakteriebesvär och Feokromocytom.
• Diarré (~80 %): vattnig, sekretorisk, upp till 20–30 gånger per dygn, ofta med kramper.
• Karcinoid hjärtsjukdom (~20–50 %): plackliknande fibros på högerkammarens endokard → Trikuspidalisinsufficiens och Pulmonalisstenos. Vänstersidiga klaffar skonas eftersom lungan inaktiverar serotonin — undantag vid Foramen ovale-shunt eller bronkial karcinoid.
• Övrigt: Bronkkonstriktion (10–20 %), buksmärta av mesenteriell fibros och tarmischemi, Pellagra, teleangiektasier.

Diagnostik

• 5-HIAA i dygnsurin — sensitivitet ~70 %, specificitet > 90 %. Undvik i 48 timmar före: banan, ananas, kiwi, avokado, valnötter, tomat, samt Paracetamol och Guaifenesin.
• Kromogranin A i plasma — bra för uppföljning men falskt förhöjt av Protonpumpshämmare, Njursvikt och Atrofisk gastrit. Sätt ut PPI 2 veckor före provtagning.
• DOTATATE-PET/DT (68Ga-somatostatinreceptor-PET) — bästa metoden för lokalisation och stadieindelning; ersätter äldre octreotidscintigrafi.
• Ekokardiografi och NT-proBNP för att fånga karcinoid hjärtsjukdom; NT-proBNP > 260 ng/L motiverar eko.
• Histologi med Kromogranin A, synaptofysin och Ki-67 för gradering (G1 < 3 %, G2 3–20 %, G3 > 20 %).

Behandling

• Somatostatinanaloger är hörnstenen: Oktreotid LAR 30 mg i.m. var 4:e vecka eller Lanreotid 120 mg s.c. — hämmar hormonfrisättning och har dessutom antiproliferativ effekt (PROMID- och CLARINET-studierna).
• Telotristat (tryptofanhydroxylashämmare) som tillägg vid otillräckligt kontrollerad diarré.
• PRRT (177Lu-DOTATATE) vid progredierande somatostatinreceptorpositiv sjukdom (NETTER-1).
• Kirurgi: resektion av primärtumör, leverresektion eller leverembolisering vid dominerande metastasering.
• Interferon alfa och everolimus som andra linjens systembehandling.
• Symtomatiskt: Loperamid, Niacin-substitution, undvikande av utlösande faktorer.

Tenta-fokus

Karcinoid kris är ett livshotande tillstånd med svår flush, blodtrycksfall, Bronkospasm och arytmi, utlöst av anestesi, kirurgi, biopsi eller embolisering. Profylax och behandling: Oktreotid 100–500 µg i.v. — ge inte Adrenalin, eftersom katekolaminer stimulerar ytterligare mediatorfrisättning och förvärrar chocken.

Klinisk pärla

Karcinoidsyndrom vid en tarmtumör innebär i praktiken alltid att det finns Levermetastaser — utan dem passerar serotoninet portakretsloppet och bryts ned i levern. Fynd av flush och diarré hos en patient med ileal tumör betyder alltså metastaserad sjukdom tills motsatsen bevisats.

Kopplingar

• Neuroendokrin tumör — den underliggande tumörtypen
• Serotonin — huvudmediatorn
• Levermetastas — förutsättning för syndromet vid midgut-tumörer
• Trikuspidalisinsufficiens — högersidig karcinoid hjärtsjukdom
• Oktreotid — förstahandsbehandling och kris-antidot
• Kromogranin A — uppföljningsmarkör
• Pellagra — konsekvens av tryptofanstöld