Salmonella

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · Gramnegativ stav · Enterobacteriaceae · fakultativt intracellulär · zoonos och human patogen

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie (släkte)
Familj	Enterobacteriaceae
Arter	Endast två: Salmonella enterica (kliniskt allt väsentligt) och S. bongori. S. enterica delas i sex underarter, varav enterica (I) ger nästan all human sjukdom
Gram och morfologi	Gramnegativ stav
Oxidas / katalas	Oxidasnegativ, katalaspositiv
Laktos	Laktosnegativ — färglösa kolonier på MacConkey-agar
H₂S	Positiv — svarta kolonier på XLD- och Hektoenagar, svärtad TSI-agar
Rörlighet / sporer	Rörlig med peritrika flageller (undantag: S. Gallinarum/Pullorum), inga sporer
Ureas	Negativ — skiljer från Proteus och Yersinia
Syrekrav	Fakultativt anaerob
Reservoar	Tyfoidala serotyper: enbart människa. Icke-tyfoidala: djur — fjäderfä, ägg, gris, nöt, reptiler, groddar
Smittväg	Fekal-oral via livsmedel och vatten, direktkontakt med djur
Inkubationstid	Icke-tyfoidal 6–72 h; tyfoidfeber 7–14 dygn (upp till 30)
R₀	Livsmedelsburen — beskrivs bättre med infektionsdos: icke-tyfoidal 10⁴–10⁶ bakterier, S. Typhi 10³
Målorgan	Tunntarm, Kolon, Peyerska plack, Retikuloendoteliala systemet, gallblåsan, Blod
Anmälningspliktig	Ja — allmänfarlig sjukdom enligt Smittskyddslagen, både tyfoid och icke-tyfoidal salmonellos, med förhållningsregler och smittspårning

Vad är agenset?

• Salmonella är gramnegativa, rörliga, laktosnegativa och H₂S-producerande stavar i Enterobacteriaceae — nära besläktade med E. coli men fakultativt intracellulära.
• Taxonomin är förvirrande men logisk: det finns bara två arter, och nästan all sjukdom orsakas av Salmonella enterica subsp. enterica. De >2 500 serotyperna (serovarer) namnges efter Kauffmann-White-schemat utifrån O-antigen (LPS), H-antigen (flagellin, fas 1 och fas 2) och Vi-antigen (kapsel).
• Serotypnamnen skrivs korrekt som Salmonella enterica serovar Typhimurium men förkortas i praktiken S. Typhimurium — med stor bokstav och utan kursiv, eftersom det inte är ett artnamn.
• Kliniskt är den avgörande uppdelningen:
  • Tyfoidala serotyper — S. Typhi och S. Paratyphi A, B och C. Enbart human reservoar, systemisk febersjukdom, paratyfoidfeber.
  • Icke-tyfoidala serotyper (NTS) — främst S. Enteritidis och S. Typhimurium. Djurreservoar, ger gastroenterit och hos vissa grupper invasiv sjukdom.

Epidemiologi

• Globalt cirka 95 miljoner fall av icke-tyfoidal salmonellos per år och cirka 9–14 miljoner fall av tyfoidfeber.
• I Sverige rapporteras 1 500–3 000 salmonellafall per år, varav majoriteten är utlandssmittade. Sverige har ett internationellt sett unikt salmonellakontrollprogram i livsmedelskedjan sedan 1950-talet (efter Alvestautbrottet 1953 med ~9 000 sjuka och 90 döda), vilket gör svenskproducerat kött och ägg nästan salmonellafria.
• Tyfoidfeber ses i Sverige nästan uteslutande som importfall, framför allt från Sydasien (Indien, Pakistan, Bangladesh), Sydostasien och Östafrika.
• Säsong: icke-tyfoidal salmonellos har sommartopp (grillning, bristande kylkedja, resande).
• Riskgrupper för invasiv NTS: spädbarn, äldre, HIV-positiva med lågt CD4, sicklecellanemi, malaria, undernäring, aklorhydri/PPI-behandling, immunsuppression. I Afrika söder om Sahara finns iNTS som en egen sjukdomsbild med hög mortalitet.
• Antibiotikaresistens ökar: multiresistent S. Typhi H58-klon och XDR S. Typhi i Pakistan sedan 2016 (resistent mot ampicillin, kloramfenikol, TMP-SMX, fluorokinoloner och tredje generationens cefalosporiner).

Smittvägar och smittsamhet

• Fekal-oral smitta via livsmedel: råa eller otillräckligt upphettade ägg, kyckling och annat fjäderfä, griskött, opastöriserad mjölk, groddar, sallad, melon, kryddor, choklad och nötsmör (fettrika livsmedel skyddar bakterien mot magsyran och sänker infektionsdosen).
• Vatten — dominerande vid tyfoidfeber i områden med bristande sanitet.
• Direktkontakt med djur: reptiler (ödlor, ormar, sköldpaddor) och amfibier är kända högriskkällor för barn; även kycklingar, igelkottar och hundfoder av råvara.
• Person-till-person via händer, särskilt inom familj, förskola och vårdmiljö — därav förhållningsreglerna.
• Kroniskt bärarskap (>12 månader) i gallblåsan, framför allt vid gallsten; klassiska exemplet är “Typhoid Mary” (Mary Mallon), en asymtomatisk kock i New York som smittade minst 51 personer.
• Magsyran är den viktigaste barriären. PPI, antacida, gastrektomi och spädbarnets omogna syrasekretion sänker infektionsdosen kraftigt.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Passage genom ventrikeln — syratolerant svar (ATR) tillåter överlevnad.
• Invasion av tunntarmens epitel: Salmonella använder typ III-sekretionssystem 1 (T3SS-1) kodat på patogenicitetsön SPI-1 för att injicera effektorer (SipA, SopB, SopE) som aktiverar värdcellens Rho-GTPaser → membranrufsning (“membrane ruffling”) och makropinocytos → bakterien tvingar sig själv in i en icke-fagocyterande epitelcell.
• M-cellerna över Peyerska placken är den föredragna ingångsporten.
• Intracellulär överlevnad: väl inne bildar bakterien en Salmonella-containing vacuole (SCV) och byter till T3SS-2 kodat på SPI-2, som modifierar vakuolen så att den inte fusionerar med lysosomer. Bakterien förökar sig skyddad inne i makrofager.
• Här delar sig vägarna:
  • Icke-tyfoidala serotyper utlöser ett kraftigt lokalt inflammatoriskt svar med IL-8 och massivt neutrofilinflöde → inflammatorisk diarré. Paradoxalt nog utnyttjar bakterien inflammationen: neutrofilernas oxidativa burst omvandlar tiosulfat till tetrationat, som Salmonella (men inte den anaeroba normalfloran) kan använda som elektronacceptor — den skapar alltså en nisch där den konkurrerar ut normalfloran.
  • S. Typhi dämpar däremot det lokala svaret (bland annat via Vi-kapseln som maskerar LPS för TLR4 och blockerar komplement) och transporteras i stället tyst inne i makrofager via lymfan till mesenteriella lymfkörtlar, ductus thoracicus och blodbanan → primär bakteriemi → koloniserar lever, mjälte, benmärg och gallblåsa → sekundär bakteriemi som ger de kliniska symtomen.
• Gallblåsan är den viktigaste persistensnischen: Salmonella är gallresistent och bildar biofilm på gallstenar — grunden för kroniskt bärarskap.
• Peyerska placken hypertrofierar, nekrotiserar och ulcererar under vecka 2–3 av tyfoidfeber → risk för tarmblödning och perforation i terminala ileum.

Virulensfaktorer

• T3SS-1 (SPI-1) — invasion av epitelceller genom framtvingad makropinocytos.
• T3SS-2 (SPI-2) — intracellulär överlevnad och replikation i makrofager.
• Vi-polysackaridkapsel (S. Typhi, S. Paratyphi C, S. Dublin) — antifagocytär, komplementhämmande, maskerar LPS; basen för Vi-vaccinerna.
• LPS med långt O-antigen — serumresistens och endotoxinaktivitet.
• Flageller och fasvariation mellan H1- och H2-flagellin — rörlighet och immunflykt.
• Fimbrier (Fim, Pef, Lpf) — adhesion till tarmepitel och M-celler.
• Syratolerant svar (ATR) och gallresistens.
• Tyfoidtoxin (S. Typhi) — ett AB-toxin med DNase-liknande CdtB-subenhet som orsakar DNA-skada och cellcykelstopp; bidrar till bilden med letargi.
• Sideroforer (enterobactin, salmochelin) för järnupptag.
• Resistensplasmider — MDR- och XDR-fenotyper hos S. Typhi H58.

Symtom och klinisk bild

• Icke-tyfoidal salmonellos (gastroenterit): inkubation 6–72 h; illamående, kräkning, magknip, vattnig och ibland blodig diarré, feber, huvudvärk. Självläkande på 4–7 dygn. Bakterien kan utsöndras i avföringen i 4–5 veckor, längre hos barn.
• Invasiv NTS: bakteriemi utan tarmsymtom, endovaskulär infektion (mykotiskt aneurysm i aorta hos äldre med ateroskleros), osteomyelit (klassiskt vid sicklecell), meningit hos spädbarn, septisk artrit, abscesser.
• Tyfoidfeber: se separat nod — stegvis stigande feber, relativ bradykardi, rose spots, hepatosplenomegali, förstoppning före diarré, komplikationer vecka 3.
• Reaktiv artrit: 1–4 veckor efter infektionen, särskilt hos HLA-B27-positiva; kan ingå i triaden artrit, uretrit och konjunktivit.
• Kroniskt bärarskap: asymtomatiskt, gallblåsebundet, framför allt hos kvinnor >50 år med gallsten.

Tenta-fokus

Ge inte antibiotika vid okomplicerad icke-tyfoidal salmonellagastroenterit hos en immunkompetent patient. Antibiotika förkortar inte sjukdomen, ökar risken för förlängt bärarskap och driver resistens. Behandling ges endast vid svår sjukdom, sepsis, ålder <1 år eller >70 år, aspleni, immunsuppression, sicklecell, kärlprotes eller klaffprotes. Tyfoidfeber ska däremot alltid behandlas.

Diagnostik

• Faecesodling på selektiva medier: XLD, Hektoen, SS-agar och selenitanrikning. Färglösa kolonier med svart centrum (H₂S) är typiskt.
• PCR-paneler för tarmpatogener — snabbast och känsligast; positivt fynd följs alltid av odling för serotypning och resistensbestämning (krävs för smittspårning enligt smittskyddslagen).
• Serotypning enligt Kauffmann-White vid nationellt referenslaboratorium; helgenomsekvensering används vid utbrottsutredning.
• Blododling — obligat vid feber utan diarré, misstänkt tyfoid eller invasiv sjukdom. Blododling är känsligare än faecesodling tidigt i tyfoidförloppet.
• Benmärgsodling är den känsligaste metoden vid tyfoidfeber (~90 %) och fungerar även efter påbörjad antibiotika.
• Widals test (agglutination mot O- och H-antigen) har dålig sensitivitet och specificitet och rekommenderas inte längre.
• Kontrollprov och bärarutredning enligt smittskyddsrutiner för personer i riskyrken (livsmedelshantering, vård av små barn eller immunsupprimerade).

Behandling och profylax

• Okomplicerad gastroenterit: vätske- och elektrolytersättning; ingen antibiotika. Undvik motilitetshämmare vid feber och blodig diarré.
• Vid indikation för antibiotika: Ciprofloxacin, Azitromycin eller Cefotaxim/Ceftriaxon — styrt av resistensbesked och resehistorik. Kinolonresistens är hög i Sydasien.
• Invasiv sjukdom och endovaskulärt fokus: långvarig intravenös behandling (ofta 4–6 veckor) och kärlkirurgi vid mykotiskt aneurysm.
• Kroniskt bärarskap: långvarig ciprofloxacin (4–6 veckor); vid gallsten är kolecystektomi ofta nödvändig för att sanera.
• Vaccin: finns endast mot S. Typhi — Vi-polysackaridvaccin (injektion, skydd ~2–3 år, från 2 års ålder), Vi-konjugatvaccin (TCV) som fungerar från 6 månader och ger längre skydd, samt levande försvagat oralt Ty21a. Ingen av dem skyddar mot paratyfoid eller icke-tyfoidal salmonella.
• Prevention: genomstekt kyckling och köttfärs, pastöriserade produkter, ägg från kontrollerade besättningar, separata skärbrädor, handhygien efter kontakt med reptiler och råvaror, säkert dricksvatten och is på resa (“boil it, cook it, peel it or forget it”), och det svenska salmonellakontrollprogrammet i hela livsmedelskedjan.
• Förhållningsregler enligt smittskyddslagen — informationsplikt, hygienregler och avstängning från vissa yrken tills negativa kontrollprov.

Klinisk pärla

Skilj alltid på var reservoaren finns: tyfoidala serotyper lever bara i människan (därför fungerar sanitet och vaccin), medan icke-tyfoidala lever i djur (därför fungerar livsmedelskontroll). Och kom ihåg triaden laktosnegativ, H₂S-positiv, rörlig gramnegativ stav — det är Salmonella; om den i stället är orörlig och H₂S-negativ ska du tänka Shigella.

Kopplingar

Relaterat: Enterobacteriaceae, Tyfoidfeber, Icke-tyfoidal salmonella, Shigella, Escherichia coli, Typ III-sekretionssystem, Peyerska plaque, M-celler, Vi-antigen, Lipopolysackarid, Reaktiv artrit, Gastroenterit, Smittskyddslagen, Modul 4 - Mag- och tarminfektioner & antimikrobiell behandling