CVID

Kurs: Basvetenskap 5 Typ: Sjukdom · primär immunbrist · antikroppsbrist

Vad är det?

• CVID — common variable immunodeficiency (variabel immunbrist) — är den vanligaste symtomgivande primära immunbristen hos vuxna, med prevalens cirka 1 på 25 000.
• Kännetecknas av låg IgG tillsammans med låg IgA och/eller IgM, samt bristfälligt antikroppssvar på vaccination — trots normalt eller nästan normalt antal B-celler.
• Bimodal debutålder: en topp i barndomen (efter 4 års ålder) och en större topp vid 20–40 års ålder.
• Diagnosen är en uteslutningsdiagnos — sekundära orsaker till hypogammaglobulinemi måste först uteslutas.

Etiologi och patofysiologi

• Monogen orsak identifieras hos endast 10–20 procent — resten är sannolikt polygen eller multifaktoriell. Namnet “variabel” speglar just heterogeniteten.
• Kända gener: TACI (TNFRSF13B), BAFF-R, ICOS, CD19, CD20, CD81, CR2, NFKB1, NFKB2, CTLA4 (LRBA-relaterad), PIK3CD (APDS).
• Grundproblemet är defekt B-cellsmognad: B-celler når inte fram till klassbyte (class switch recombination) och plasmacellsdifferentiering.
• Minnes-B-celler (CD27+IgD−, switched memory) är kraftigt reducerade — detta används i EUROclass-klassificeringen och korrelerar med komplikationsrisk.
• Hos många finns även T-cellsdysfunktion med minskat antal naiva CD4-celler — därför den ökade risken för Opportunistisk infektion och autoimmunitet.

Klinisk bild

Infektioner (kardinalmanifestationen)

• Recidiverande bakteriella luftvägsinfektioner — Sinuit, Otitis media, Pneumoni med Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis.
• Obehandlat leder detta till Bronkiektasier och kronisk lungfunktionsnedsättning.
• Giardia lamblia, Campylobacter jejuni och Salmonella ger utdragna tarminfektioner.
• Mykoplasma-artriter, enterovirusmeningoencefalit (sällsynt men allvarlig).

Icke-infektiösa komplikationer (avgör prognosen)

• Autoimmunitet hos 25–30 procent: ITP, Autoimmun hemolytisk anemi, Perniciös anemi, Vitiligo, Reumatoid artrit, autoimmun tyreoidit.
• Granulomatös-lymfocytär interstitiell lungsjukdom (GLILD) — icke-kaserande granulom i lunga, mjälte och lever. Kan misstas för Sarkoidos.
• Enteropati som histologiskt liknar Celiaki men saknar plasmaceller i lamina propria och svarar inte på glutenfri kost. Nodulär lymfoid hyperplasi i tarmen.
• Splenomegali och lymfadenopati.
• Malignitet: kraftigt ökad risk för Non-Hodgkin-lymfom (upp till 30 gånger) och Ventrikelcancer (kopplat till Helicobacter pylori och atrofisk gastrit).
• Leversjukdom: nodulär regenerativ hyperplasi med portal hypertension.

Diagnostik

• Immunglobuliner: IgG under 4,5–5 g/l (minst 2 SD under normalvärdet) plus lågt IgA och/eller IgM.
• Bristfälligt vaccinationssvar på polysackaridvaccin (Pneumokockvaccin) och proteinvaccin (Difteri/Stelkramp) — det funktionella beviset.
• Flödescytometri: B-celler ofta normalt antal men switched memory B-celler under 2 procent.
• Uteslut sekundär hypogammaglobulinemi: Rituximab, Kortikosteroider, antiepileptika, KLL, Myelom, Nefrotiskt syndrom, Proteinförlorande enteropati, HIV.
• Ålder över 4 år krävs för diagnos (för att utesluta transitorisk hypogammaglobulinemi i barndomen).
• HRCT thorax för att kartlägga bronkiektasier och GLILD.

Behandling

• Immunglobulinsubstitution — subkutant (SCIG, veckovis) eller intravenöst (IVIG, var 3–4 vecka). Mål: dalvärde IgG över 7–8 g/l, eller högre vid etablerade bronkiektasier.
• Substitutionen minskar infektioner och sjukhusvistelser men påverkar inte de autoimmuna och granulomatösa komplikationerna.
• Antibiotikaprofylax (Azitromycin) vid genombrottsinfektioner trots adekvat IgG-nivå.
• Immunsuppression vid autoimmunitet och GLILD: Kortikosteroider, Rituximab plus Azatioprin, Abatacept vid CTLA4-haploinsufficiens, Sirolimus eller Leniolisib vid APDS.
• Levande vacciner är kontraindicerade (MPR, Varicellavaccin, Gula febern-vaccin, oralt poliovaccin).
• Regelbunden uppföljning med lungfunktion, HRCT och malignitetsvaksamhet.

Prognos

• Med adekvat substitution är överlevnaden nära normal hos patienter utan icke-infektiösa komplikationer.
• Patienter med komplikationer (GLILD, enteropati, malignitet, leversjukdom) har markant sämre prognos — 11 gånger ökad mortalitet.

Klinisk pärla

Diagnostisk fördröjning är CVID:s största problem — median 5–8 år från symtomdebut. Varningstecken hos en vuxen: två eller fler pneumonier på fem år, kronisk sinuit trots behandling, bronkiektasier utan känd orsak, eller kombinationen ITP plus recidiverande luftvägsinfektioner. Mät immunglobuliner — det är ett billigt prov som förhindrar irreversibel lungskada.

Tenta-fokus

Kom ihåg att CVID är en uteslutningsdiagnos som kräver både låg IgG och bristfälligt vaccinationssvar — låga immunglobuliner ensamt räcker inte. Kom också ihåg att immunglobulinsubstitution skyddar mot infektion men inte mot autoimmunitet, GLILD eller lymfom, och att levande vacciner är kontraindicerade.

Kopplingar

• Immunglobulinsubstitution — grundbehandlingen
• Bronkiektasier — vanligaste bestående organskadan
• Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae — typiska patogener
• Giardia lamblia — klassisk tarmpatogen vid antikroppsbrist
• ITP — vanligaste autoimmuna manifestationen
• Non-Hodgkin-lymfom — ökad malignitetsrisk
• Klassbyte — den defekta B-cellsprocessen
• PML — sällsynt men beskriven komplikation vid CVID