Common variable immunodeficiency

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Primär immunbrist — antikroppsbrist (B-cellsdefekt)
Prevalens	Ca 1/25 000 — vanligaste symtomgivande primära immunbristen hos vuxna
Debut	Bimodal: 5–10 år och 20–40 år (median ca 30 år)
Nyckelfynd	Låg IgG + låg IgA och/eller IgM, dåligt vaccinationssvar
Behandling	Immunglobulinsubstitution livslångt (i.v. eller s.c.)
Fruktade följder	Bronkiektasier, granulomatös sjukdom, Lymfom

Vad är det?

• Common variable immunodeficiency (CVID, variabel immunbrist) är ett heterogent syndrom med nedsatt antikroppsproduktion trots normalt eller nästan normalt antal cirkulerande B-celler.
• Defekten sitter i B-cellens terminala differentiering — övergången till klasskiftade minnes-B-celler och långlivade plasmaceller fallerar.
• Monogen orsak identifieras hos endast 10–30 % (t.ex. TACI/TNFRSF13B, BAFF-R, ICOS, CD19, CD81, NFKB1, CTLA-4, LRBA). Övriga är polygena eller okända.

Diagnostiska kriterier

• IgG minst 2 SD under åldersnormen och sänkt IgA och/eller IgM.
• Bristande svar på vaccination (t.ex. utebliven titerstegring efter polysackaridvaccin mot Pneumokocker) eller frånvaro av isohemagglutininer.
• Debut efter 2 (helst 4) års ålder.
• Andra orsaker uteslutna: läkemedel (Rituximab, antiepileptika), Proteinförlorande enteropati, Nefrotiskt syndrom, Kronisk lymfatisk leukemi, Myelom, HIV.

Klinisk bild

• Infektioner: recidiverande bakteriella luftvägsinfektioner med kapslade bakterier — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Sinuit, otit, pneumoni.
• Obehandlat leder upprepade pneumonier till Bronkiektasier och irreversibel lungfunktionsnedsättning.
• Gastrointestinalt: kronisk diarré, Giardia lamblia, nodulär lymfoid hyperplasi, en celiakiliknande enteropati som inte svarar på glutenfri kost.
• Autoimmunitet (20–25 %): ITP och Autoimmun hemolytisk anemi är vanligast — paradoxalt vid en immunbrist.
• Granulomatös-lymfocytär interstitiell lungsjukdom (GLILD), splenomegali, lymfadenopati.
• Malignitet: kraftigt ökad risk för non-Hodgkin-Lymfom och Ventrikelcancer.

Immunbrist	B-celler	Ig-mönster	Debutålder
CVID	Normalt antal	↓IgG + ↓IgA/IgM	Ofta vuxen
X-bunden agammaglobulinemi	Nästan inga	Alla klasser mycket låga	6–12 mån, pojkar
Selektiv IgA-brist	Normalt	Enbart ↓IgA	Ofta symtomfri
Hyper-IgM-syndrom	Normalt	↓IgG/IgA, ↑ eller normalt IgM	Barndom

Utredning

• Immunglobulinkvantifiering, flödescytometri med B-cellssubset — låg andel klasskiftade minnes-B-celler (CD27+IgD−IgM−) korrelerar med komplikationer (EUROclass-klassifikation).
• Vaccinationssvar mot både protein- och polysackaridantigen.
• HRCT thorax vid diagnos för att kartlägga bronkiektasier; spirometri årligen.
• Genetisk panel vid tidig debut, hereditet eller uttalad autoimmun/lymfoproliferativ bild.

Behandling

• Immunglobulinsubstitution 0,4–0,6 g/kg var 3–4:e vecka i.v., eller veckovis subkutant. Målsättning: dalvärde IgG >7 g/L och framför allt frihet från infektioner.
• Aggressiv antibiotikabehandling av infektioner; ibland profylax (t.ex. Azitromycin) vid bronkiektasier.
• Autoimmuna manifestationer och GLILD behandlas med Kortikosteroider, Rituximab eller riktad terapi (abatacept vid CTLA-4/LRBA-defekt).
• Levande vacciner är kontraindicerade. Blodprodukter ska vara bestrålade och CMV-negativa vid uttalad T-cellspåverkan.

Klinisk pärla

Autoimmunitet, granulom och lymfoproliferation kan vara CVID:s första manifestation — en ung vuxen med oförklarad ITP eller AIHA plus återkommande sinuiter ska få immunglobuliner mätta innan man startar långvarig immunsuppression.

Tenta-fokus

Skilj CVID från X-bunden agammaglobulinemi: XLA drabbar pojkar redan vid 6–12 månaders ålder (när maternella antikroppar försvinner), har frånvaro av B-celler och beror på BTK-mutation. CVID har normalt antal B-celler som inte kan differentiera, och debuterar oftast i vuxen ålder.

Kopplingar

• Primär immunbrist — övergripande sjukdomsgrupp
• X-bunden agammaglobulinemi — viktigaste differentialdiagnosen
• Bronkiektasier — vanligaste kroniska organkomplikationen
• Immunglobulinsubstitution — hörnstenen i behandlingen
• Giardia lamblia — typisk tarmpatogen vid antikroppsbrist
• Lymfom — kraftigt ökad risk, kräver uppföljning