Brutons agammaglobulinemi
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Primär immunbrist — B-cellsdefekt |
| Genetik | X-bunden recessiv, mutation i BTK-genen (Xq21.3) |
| Debut | 4–12 månaders ålder, när maternellt IgG avklingat |
| Nyckelfynd | Alla immunglobuliner mycket låga, B-celler <2 % |
| Behandling | Livslång Immunglobulinsubstitution |
Vad är det?
- X-bunden agammaglobulinemi (XLA, Brutons sjukdom) är en primär immunbrist där B-cellsmognaden avstannar i benmärgen.
- Beskriven 1952 av Ogden Bruton — den första definierade primära immunbristen.
- Incidens ca 1/200 000 födda; drabbar nästan uteslutande pojkar.
Patofysiologi
- Mutation i genen för Brutons tyrosinkinas (BTK), ett cytoplasmatiskt kinas nedströms Pre-B-cellsreceptorn.
- BTK krävs för signalering vid övergången pro-B-cell → pre-B-cell; utan det sker apoptos och mognaden avstannar.
- Resultat: nästan inga mogna B-celler i cirkulationen, inga Plasmaceller, inga Antikroppar.
- T-celler är normala i antal och funktion — cellmedierad immunitet är intakt.
Klinisk bild
- Frisk under de första 4–6 månaderna tack vare transplacentärt överfört maternellt IgG.
- Därefter recidiverande bakteriella infektioner med kapselförsedda bakterier: Pneumokocker, Haemophilus influenzae, Stafylokocker, Pseudomonas.
- Typiska manifestationer: Otit, Sinuit, Pneumoni, Konjunktivit, Sepsis, Meningit och kroniska Bronkiektasier.
- Enterovirusinfektioner är särskilt farliga: kronisk enteroviral Meningoencefalit och vaccinassocierad polio efter levande Poliovaccin.
- Giardia lamblia ger kronisk diarré på grund av avsaknad av IgA.
- Fysiskt fynd: hypoplastiska eller frånvarande Tonsiller och palpabla Lymfknutar — sekundära lymfoida folliklar saknas.
Laboratoriefynd
| Analys | Fynd vid XLA |
|---|---|
| IgG | <2 g/L, kraftigt sänkt |
| IgA, IgM, IgE | Ofta omätbart låga |
| B-celler (CD19+/CD20+) | <2 % av lymfocyter — nyckelfyndet |
| T-celler (CD3+) | Normala |
| Vaccinationssvar | Uteblivet |
| BTK-protein / genetik | Frånvarande protein, mutation konfirmerar |
Differentialdiagnoser
- Common variable immunodeficiency (CVID): senare debut (vanligen 20–40 år), normalt antal B-celler men defekt differentiering, båda könen.
- Transitorisk hypogammaglobulinemi hos spädbarn: självläkande, normala B-celler.
- Autosomalt recessiv agammaglobulinemi (mu-tunga kedjan, lambda5) — drabbar även flickor, kliniskt identisk.
- Hyper-IgM-syndrom: högt eller normalt IgM, låga IgG/IgA, CD40L-defekt, även opportunistiska infektioner.
Behandling
- Immunglobulinsubstitution livslångt: intravenöst var 3:e–4:e vecka eller subkutant varje vecka. Måldalvärde IgG >7–8 g/L, ofta högre vid Bronkiektasier.
- Frikostig och tidig Antibiotikabehandling vid infektionstecken; ibland profylaktiskt antibiotikum.
- Levande vaccin är kontraindicerat — oralt poliovaccin, MPR, BCG, varicella och rotavirus.
- Lungfunktionskontroller och HRCT för att följa bronkiektasiutveckling; fysioterapi.
- Genterapi och stamcellstransplantation är experimentellt; prognosen med substitution är i övrigt god med normal livslängd.
Klinisk pärla
Undersök halsen på ett litet barn med upprepade bakteriella infektioner. Frånvarande tonsiller hos en pojke är ett snabbt och närmast patognomont bedside-fynd vid XLA — det finns ingen lymfoid vävnad att se eftersom B-cellerna saknas.
Tenta-fokus
Skilj XLA från CVID: XLA har B-celler <2 % (mognadsstopp), CVID har normalt antal B-celler men defekt antikroppsproduktion och debuterar i vuxen ålder. Kom ihåg symtomfriheten de första 4–6 månaderna (maternellt IgG) och att levande vaccin är förbjudet.
Kopplingar
- BTK — det defekta kinaset; ibrutinib hämmar samma enzym vid KLL
- Immunglobulinsubstitution — livsavgörande behandling
- Common variable immunodeficiency — viktigaste differentialdiagnosen
- T-cellsoberoende antigen — svar saknas helt vid B-cellsbrist
- Bronkiektasier — långtidskomplikation av upprepade luftvägsinfektioner