Intravenöst immunglobulin

Kurs: Basvetenskap 4

Vad är det?

• Intravenöst immunglobulin (IVIG) är ett läkemedel bestående av poolat, renat humant IgG från plasma insamlad från tusentals (typiskt 1 000–100 000) friska donatorer.
• Innehåller ett brett polyklonalt antikroppsrepertoar mot vanliga patogener samt naturliga antikroppar och anti-idiotypiska antikroppar.
• Finns även som subkutan beredning (SCIG) för hemmabruk vid immunbrist.
• Används i två helt olika dosnivåer med olika verkningsmekanismer: substitutionsdos (låg) och immunmodulerande dos (hög).

Framställning

• Plasma fraktioneras med Cohns kalletanolfraktionering följt av kromatografi.
• Virusinaktivering i flera steg: lösningsmedel/detergent, pastörisering, nanofiltrering, låg-pH-inkubation.
• Slutprodukten är >95 % intakt IgG med bevarad Fc-funktion; spårmängder IgA och IgM.
• Halveringstid i cirkulationen: ~3–4 veckor (samma som endogent IgG), vilket bestämmer doseringsintervallet.

Verkningsmekanismer

• Substitution (låg dos, 0,4–0,6 g/kg var 3–4 vecka):
  • Ersätter saknade antikroppar → passiv immunitet mot kapslade bakterier (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) och virus.
• Immunmodulering (hög dos, 2 g/kg fördelat på 2–5 dagar):
  • Blockad av Fc-gammareceptorer på makrofager i mjälte → hämmar destruktion av antikroppstäckta trombocyter/erytrocyter (huvudmekanismen vid ITP).
  • Uppreglering av den inhibitoriska receptorn FcγRIIB på effektorceller.
  • Mättnad av FcRn (neonatal Fc-receptor) → accelererad nedbrytning av patogena autoantikroppar.
  • Neutralisering av autoantikroppar via anti-idiotypiska antikroppar.
  • Hämning av Komplementsystemet — binder och “scavengar” C3b och C4b, förhindrar membranattackkomplexbildning.
  • Neutralisering av Superantigen och cytokiner; modulering av dendritiska celler och Treg-celler.

Indikationer

• Primära immunbrister: XLA (Brutons agammaglobulinemi), CVID, hyper-IgM-syndrom, svår kombinerad immunbrist (SCID).
• Sekundär hypogammaglobulinemi: Kronisk lymfatisk leukemi, Myelom, efter Rituximab eller stamcellstransplantation.
• Immunologiska/neurologiska sjukdomar (hög dos):
  • Immunologisk trombocytopeni (ITP) — snabb trombocytstegring inom 24–48 timmar.
  • Guillain-Barrés syndrom — likvärdigt med plasmaferes, förstahandsval i Sverige.
  • CIDP (kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati) — underhållsbehandling.
  • Kawasakis sjukdom — 2 g/kg som engångsinfusion inom 10 dagar minskar risken för koronaraneurysm från ~25 % till <5 %.
  • Myasthenia gravis vid kris, multifokal motorisk neuropati, Dermatomyosit.
  • Toxinmedierade tillstånd: Toxic shock syndrome och svår Nekrotiserande fasciit (Streptococcus pyogenes) — neutraliserar superantigen.
  • Svår Cytomegalovirus-pneumonit (tillsammans med Ganciklovir).

Administrering och praktiska aspekter

• Ges som långsam intravenös infusion, med successivt ökande infusionshastighet; premedicinering med Paracetamol och Antihistamin vid tidigare reaktioner.
• Subkutan form (SCIG) ges veckovis hemma — jämnare IgG-nivåer, färre systemiska biverkningar, men lokala reaktioner.
• Följ dalvärdet av IgG vid substitutionsbehandling; målet är ofta >6–8 g/l och framför allt frihet från infektioner.
• Levande vacciner (MPR, Varicella) ska skjutas upp 8–11 månader efter IVIG — passiva antikroppar neutraliserar vaccinviruset.

Biverkningar

• Vanliga och lindriga (10–40 %): huvudvärk, frossa, feber, illamående, myalgi, blodtrycksförändringar — infusionsrelaterade och hastighetsberoende.
• Aseptisk meningit — särskilt vid hög dos; debuterar 24–48 timmar efter infusionen.
• Akut njursvikt — osmotisk nefros orsakad av sackaroshaltiga preparat; högre risk vid befintlig njursjukdom, Diabetes mellitus, hög ålder och dehydrering. Använd sackarosfria preparat och hydrera.
• Trombos (Djup ventrombos, Hjärtinfarkt, Stroke) — kopplat till ökad viskositet och kontaminerande faktor XIa; svart boxvarning i USA.
• Anafylaxi hos patienter med IgA-brist och anti-IgA-antikroppar → använd IgA-utarmade preparat.
• Hemolys — passivt överförda anti-A/anti-B-isoagglutininer.
• TRALI och falskt positiva serologier (passivt överförda antikroppar).

Klinisk pärla

IVIG stör serologisk diagnostik i månader. Passivt överförda antikroppar ger falskt positiva resultat för t.ex. Hepatit B, Hepatit C, HIV, Borrelia och CMV — och en falskt positiv DAT (direkt antiglobulintest). Ta alltid serologiska prover före IVIG om möjligt, och tolka positiva svar efter IVIG med stor försiktighet.

Tenta-fokus

Kunna dosberoendet: låg dos (0,4 g/kg) = substitution vid antikroppsbrist; hög dos (2 g/kg) = immunmodulering vid ITP, Kawasaki och Guillain-Barré. Kunna huvudmekanismen vid ITP (Fc-receptor-blockad i mjälten) och kunna att IgA-brist med anti-IgA-antikroppar är den viktigaste kontraindikationen på grund av anafylaxirisk. Kom också ihåg att levande vaccin skjuts upp i minst 8 månader.

Kopplingar

• IgG — den aktiva komponenten.
• Fc-receptor — nyckeln till den immunmodulerande effekten.
• FcRn — förklarar både IgG:s långa halveringstid och IVIG:s effekt på autoantikroppar.
• CVID och XLA — de klassiska substitutionsindikationerna.
• Kawasakis sjukdom — indikation där IVIG förhindrar koronaraneurysm.
• Immunologisk trombocytopeni — indikation med snabb effekt via Fc-blockad.