CuraKI

Kronisk lymfatisk leukemi

Kronisk lymfatisk leukemi

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

  • KLL — malign klonal expansion av mogna, immunologiskt inkompetenta B-lymfocyter i blod, Benmärg, Lymfkörtlar och Mjälte.
  • Vanligaste leukemin hos vuxna i västvärlden; medianålder vid diagnos cirka 70 år, något vanligare hos män.
  • Betraktas som samma sjukdomsentitet som småcelligt lymfocytärt lymfom (SLL) — skillnaden är enbart om sjukdomen dominerar i blodet eller i lymfkörtlarna.

Etiologi och riskfaktorer

  • Ingen känd yttre exponering av betydelse — till skillnad från de flesta andra leukemier saknas koppling till strålning och Cytostatika.
  • Stark familjär komponent: 5–10 gånger ökad risk hos förstagradssläktingar.
  • Föregås nästan alltid av monoklonal B-cellslymfocytos (MBL), ett premalignt tillstånd som progredierar till KLL i cirka 1 procent per år.
  • Ovanlig i Östasien, vilket talar för genetiska snarare än miljömässiga faktorer.

Patofysiologi

  • Cellerna är mogna CD5-positiva B-celler — ett annars ovanligt uttrycksmönster som är diagnostiskt centralt.
  • Ackumuleringen beror främst på defekt Apoptos (bland annat överuttryck av BCL2) snarare än på hög proliferation.
  • Kronisk antigenstimulering via B-cellsreceptorn (BCR) driver överlevnadssignalering genom BTK och PI3K — grunden för dagens målriktade behandling.
  • Mikromiljön i lymfkörtelns proliferationscentra ger stödsignaler från stromaceller och nurse-like cells.
  • Sjukdomen ger uttalad sekundär Immunbrist: hypogammaglobulinemi, T-cellsdysfunktion och komplementdefekt → infektioner är den vanligaste dödsorsaken.
  • Autoimmunitet mot egna blodkroppar är vanlig: autoimmun hemolytisk anemi och immunologisk trombocytopeni.

Symtom

  • Upptäcks ofta som ett bifynd med lymfocytos hos en asymtomatisk patient.
  • Symmetrisk, oöm lymfkörtelförstoring; splenomegali och hepatomegali.
  • B-symtom: feber utan infektion, nattsvettningar, viktnedgång över 10 procent.
  • Trötthet, återkommande bakteriella luftvägsinfektioner, herpes zoster.
  • Senare benmärgssvikt med Anemi, Trombocytopeni och Neutropeni.

Diagnostik

  • Blodstatus: lymfocytos med minst 5 x 10^9/L monoklonala B-celler i blodet i minst tre månader.
  • Perifert blodutstryk: små mogna lymfocyter och karakteristiska “smudge cells” (Gumprechts skuggor) som uppstår när sköra celler går sönder vid utstrykning.
  • Flödescytometri (avgörande): CD19+, CD20 svagt, CD5+, CD23+, CD200+, ytimmunglobulin svagt, samt lätta kedjerestriktion (kappa eller lambda).
  • Benmärgsundersökning behövs inte för diagnos men kan behövas vid cytopenier.
  • Prognostiska markörer: FISH för del(13q) (bäst prognos), trisomi 12, del(11q) och del(17p)/TP53-mutation (sämst prognos); IGHV-mutationsstatus (muterad = bättre prognos); beta-2-mikroglobulin.
  • Direkt antiglobulintest (DAT) vid anemi.
  • Stadieindelning enligt Rai eller Binet, baserad på lymfkörtelregioner, anemi och trombocytopeni.

Behandling

  • Watch and wait vid asymtomatisk tidig sjukdom — tidig behandling förbättrar INTE överlevnaden.
  • Behandlingsindikation: B-symtom, progressiv benmärgssvikt, symtomgivande organomegali, lymfocytdubbleringstid under 6 månader, autoimmuna cytopenier som inte svarar på steroider.
  • Modern förstahandsbehandling: BTK-hämmare (ibrutinib, akalabrutinib, zanubrutinib) eller BCL2-hämmaren venetoklax i kombination med anti-CD20-antikropp (obinutuzumab).
  • Kemoimmunoterapi (FCR, bendamustin-rituximab) har fått en mycket begränsad roll.
  • Vid del(17p) eller TP53-mutation ska cytostatika undvikas helt — endast målriktad behandling.
  • Stödbehandling: immunglobulinsubstitution vid upprepade infektioner, vaccination (dock nedsatt svar), antiviral profylax, samt uppmärksamhet på sekundära maligniteter och hudcancer.

Prognos

  • Mycket varierande: från normal livslängd vid indolent sjukdom till aggressivt förlopp på några år.
  • Richters transformation: övergång till Diffust storcelligt B-cellslymfom hos 2–10 procent — misstänks vid snabbt växande enstaka körtel, hög LD och nya B-symtom. Dålig prognos.
  • Målriktade läkemedel har påtagligt förbättrat överlevnaden även i högriskgrupper.

Klinisk pärla

Isolerad lymfocytos hos en äldre, i övrigt frisk person kräver ingen omfattande utredning utöver flödescytometri. Många patienter med KLL dör med sjukdomen, inte av den — men infektionskänsligheten måste alltid tas på allvar.

Tenta-fokus

Immunfenotypen CD5+ CD23+ B-cell är det diagnostiska kärnfyndet, och smudge cells i utstryket den klassiska morfologiska ledtråden. Kom ihåg att del(17p)/TP53 innebär att cytostatika inte ska användas, samt Richters transformation som fruktad komplikation.

Kopplingar

Graph View

Backlinks