02 Hematopatologisk diagnostik

Hematopatologisk diagnostik

Kurs: MDBI Del: 05 Patologi och Cytologi

Hematopatologisk diagnostik omfattar utredning av benigna och maligna sjukdomar i de hematolymfoida organen: perifert blod, Benmärg, lymfkörtlar och Mjälte. Diagnosen ställs sällan på en enda metod – i stället väger patologen samman morfologisk undersökning, Immunfenotypning, molekylära analyser och cytogenetik till en integrerad bedömning enligt WHO:s klassifikation. En central poäng är att olika provmaterial (utstryk, aspirat, biopsi, exstirperad lymfkörtel) tillåter olika analyser, och att vissa undersökningar bara kan göras på färskt, ofixerat material. Att förstå detta samband styr både provtagning och remiss. Källa: Robbins Basic Pathology, kapitel 12.

Målsättning

• Redogöra för hur rutinmässig hematopatologisk diagnostik bedrivs och vilka metoder som används: morfologisk undersökning (cytologiskt och histologiskt material), Immunfenotypning (Immunhistokemi/immunocytokemi och Flödescytometri), molekylära analyser (PCR, NGS, FISH och CISH) samt cytogenetisk analys.
• Redogöra för hur prover för dessa analyser erhålls – Benmärgsaspiration, Benmärgsbiopsi, Lymfkörtelbiopsi, perifert blod, Finnålsaspiration och prov från Mjälte samt kroppsvätskor.
• Kunna välja lämpliga undersökningar vid klinisk misstanke om de vanligaste benigna och maligna sjukdomarna i hematolymfoida organ.
• Kunna skriva en remiss för en sådan undersökning och tolka svaret.

Hematolymfoida organ och provkällor

De hematolymfoida organen är de vävnader där blodceller och lymfocyter bildas, mognar och samlas. Sjukdomar här utreds med prov från flera olika lokaler:

• Perifert blod: enkelt att erhålla via venprovtagning; utgångspunkt vid misstanke om Leukemi eller avvikande blodstatus.
• Benmärg: nås via aspiration och biopsi från crista iliaca (bakre höftbenskammen); ger information om blodbildningen.
• Lymfkörtlar: utreds vid förstorade körtlar med Finnålsaspiration, Mellannålsbiopsi eller helst kirurgisk excision.
• Mjälte: bedöms på splenektomipreparat eller punktat.
• Övriga vävnads- och vätskeprover: Benbiopsi, Hudbiopsi, gastroskopisk biopsi, cerebrospinalvätska (likvor) samt vätska från bukhålan, lungsäcken och hjärtsäcken.

Definition

Hematolymfoida organ = blod, benmärg, lymfkörtlar och mjälte – vävnaderna för produktion, mognad och ansamling av blod- och immunceller. Hematopatologin diagnostiserar både reaktiva/benigna och maligna tillstånd i dessa.

Översikt över metoderna

Hematopatologin vilar på en morfologisk grund som kompletteras med specialmetoder. Metoderna delas in enligt föreläsningens systematik:

• A. Morfologisk undersökning
  • Cytologi – aspirat, utstryk, cytospin (centrifugat).
  • Histologi – Mellannålsbiopsi, exstirpat/resektat.
• B. Specialmetoder
  • (1) Immunfenotypning – immunocyto-/histokemi och Flödescytometri.
  • (2) Molekylära analyser – FISH, CISH, PCR, NGS.
  • (3) Cytogenetisk analys – Karyotypering.

Provtyper och material – vad kan analyseras?

En avgörande princip: vilket material man har begränsar vilka analyser som är möjliga. Cytogenetik och Flödescytometri kräver färskt (ofixerat) material, medan Immunhistokemi och PCR fungerar utmärkt på formalinfixerad, paraffininbäddad vävnad. Nedan sammanfattas vad varje provtyp medger.

Provtyp	Hur erhålls provet	Möjliga analyser	Går EJ att göra
Benmärgsaspirat	Punktion av crista, uppsuget märg	Morfologi (cytologi), Immunfenotypning, molekylärt (FISH, PCR, NGS), Cytogenetik	– (mest komplett)
Benmärgsbiopsi	Mellannål, benbit med märg	Histopatologi + cytologi (imprint), Immunhistokemi, viss FISH	Cytogenetik (kräver färskt aspirat)
Perifert blod	Venprov	Morfologi (cytologi), Flödescytometri, molekylärt	Vävnadsarkitektur
Likvor	Lumbalpunktion	Cytologi, Immunfenotypning, molekylärt	Vävnadsarkitektur
Finnålspunktat & kroppsvätskor	Finnål i körtel/lesion; tappning	Cytologi, Immunfenotypning, molekylärt	Vävnadsarkitektur
Vävnadsbiopsi & resektat	Mellannålsbiopsi, excision, resektat	Histopatologi + cytologi, Immunhistokemi, FISH/PCR	–

• Vävnadsbiopsier = mellannålsbiopsier, små biopsier eller resektat – från lymfkörtel, parenkymatösa organ eller endoskopiskt material.
• Kroppsvätskor = från peritonealhålan, pleurahålorna och hjärtsäcken.

Tenta-fokus

Cytogenetisk analys (karyotypering) och Flödescytometri går endast på färskt material. Därför kan man inte köra karyotypering på en Benmärgsbiopsi – den fixeras och avkalkas – utan man måste ha skickat ett färskt aspirat till cytogenetiklabbet. Planera provtagningen efter frågeställningen.

Klinisk pärla

Skicka aldrig hela provet i formalin om du misstänker Leukemi eller Lymfom och vill ha Flödescytometri eller Cytogenetik – ring hematopatologilabbet i förväg så en del av materialet tas om hand färskt.

Hur proverna erhålls (provtagning)

Provtagningssättet avgör både vilken information man får och vilka analyser som blir möjliga. Nedan beskrivs hur de viktigaste proverna tas.

Perifert blod

Perifert blod tas med enkel venprovtagning, oftast i EDTA-rör för att förhindra koagulation. Ett blodutstryk färgas med May-Grünwald-Giemsa för differentialräkning och letande efter blaster. Eftersom blodet innehåller levande celler i suspension går det direkt till Flödescytometri och molekylära analyser utan förbehandling. Detta är förstahandsprovet vid misstänkt KLL eller leukemi med utsvämning.

Benmärgsaspiration och benmärgsbiopsi

Båda tas vanligen från bakre höftbenskammen (spina iliaca posterior superior) i lokalbedövning:

• Benmärgsaspiration: en nål förs in i märghålan och man suger upp flytande märg. Aspiratet ger bäst cellmorfologi på utstryk och är det enda benmärgsprov som räcker till karyotypering (kräver delande celler).
• Benmärgsbiopsi: en grövre mellannål tar en sammanhängande benbit med bevarad arkitektur. Biopsin visar cellularitet, växtmönster och fibrosgrad (retikulin) och är oumbärlig vid “torrt tapp” och vid fibrotiska eller packade märgar.

Aspirat och biopsi tas ofta vid samma tillfälle och kompletterar varandra. Ett imprint (avtryck) av biopsin ger snabb cytologisk information medan den fixerade biopsin bearbetas.

Lymfkörtel – excision framför nål

Vid förstorad lymfkörtel finns en tydlig kvalitetshierarki för materialet:

1. Kirurgisk excision av hela lymfkörteln – förstahandsval vid lymfommisstanke, eftersom hela arkitekturen bevaras.
2. Mellannålsbiopsi (core) – en vävnadscylinder; andrahandsval när kirurgi inte är möjlig.
3. Finnålsaspiration (FNA) – ger bara lösa celler utan arkitektur; bra för att bekräfta metastas/recidiv men otillräckligt för att klassificera de flesta lymfom.

Finnål och kroppsvätskor

Finnålspunktion är minimalinvasiv och används på palpabla eller ultraljudsstyrda lesioner. Kroppsvätskor – likvor via Lumbalpunktion samt pleura-, ascites- och perikardvätska – centrifugeras till cytospin och kan därefter genomgå Cytologi, Immunfenotypning och molekylära analyser.

A. Morfologisk undersökning

Morfologin är själva grunden – utan den blir specialanalyserna svårtolkade. Materialet bedöms antingen cytologiskt (enstaka celler) eller histologiskt (vävnad med bevarad arkitektur).

Cytologi

Cytologi bedömer celltyper och cellmorfologi på lösa celler. Vanliga cytologiska preparat:

• Utstryk från perifert blod – grunden för differentialräkning och blastletning.
• Utstryk från benmärgsaspirat – bedömer blodbildningens mognadsstadier.
• Imprint (avtrycksutstryk) från en Benmärgsbiopsi.
• Utstryk från finnålspunktat.

Cytologiska preparat färgas rutinmässigt med May-Grünwald-Giemsa (MGG), som ger god upplösning av kärnstruktur, Kromatin och cytoplasmatiska granula. På cytologiskt material kan man förutom morfologi även göra Immunfenotypning och molekylära analyser.

Histologi

Histologi bevarar vävnadsarkitekturen – hur cellerna är organiserade – vilket är avgörande för t.ex. att skilja Follikulärt lymfom från reaktiv follikelhyperplasi. Materialtyper:

• Mellannålsbiopsier, t.ex. Benmärgsbiopsi.
• Små biopsier: Hudbiopsi, gastroskopiska biopsier.
• Resektat – bortopererade fragment av organ eller hela lymfkörtlar.

Den histologiska handläggningen sker i steg:

1. Makroskopisk bedömning (gross pathology) – provet beskrivs och skärs ut.
2. Mikroskopisk bedömning (light microscopy) – på fysiska glaspreparat eller digitala skannade snitt.
3. Specialtekniker – Immunfenotypning (Immunhistokemi, Flödescytometri) och molekylära analyser (FISH, PCR, sekvensering).

Snitt färgas rutinmässigt med Hematoxylin-eosinfärgning (HE), där Hematoxylin färgar kärnor blåa och Eosin färgar cytoplasma/Bindväv rosa. På en Benmärgsbiopsi används dessutom retikulin för att bedöma graden av fibros (retikulinnät), vilket är centralt vid myeloproliferativa sjukdomar.

Klinisk pärla

Aspirat vs biopsi kompletterar varandra: aspiratet ger bäst cellmorfologi och tillåter Cytogenetik, medan biopsin ger arkitektur, cellularitet och fibrosgrad. Vid ett “torrt tapp” (dry tap), där märgen inte kan sugas upp p.g.a. fibros eller packad märg, är biopsin ofta helt avgörande.

Vanliga färgningar i hematopatologin

Rutinmorfologin bygger på ett fåtal grundfärgningar som kompletteras med specialfärgningar beroende på frågeställning. Att känna igen dem gör svaren begripliga.

Färgning	Material	Vad den visar
May-Grünwald-Giemsa (MGG)	Cytologiska utstryk	Kärnstruktur, cytoplasma och granula; grunden för blod- och märgutstryk
Hematoxylin-eosinfärgning (HE)	Vävnadssnitt	Översiktlig arkitektur – kärnor blå, bindväv rosa
Retikulin	Benmärgsbiopsi	Grad av fibros (retikulinnät); central vid MPN
Perls järnfärgning	Märgutstryk	Järndepåer och ringsideroblaster (MDS)
Immunhistokemi (IHC)	Vävnadssnitt	Riktat marköruttryck med topografi (t.ex. CD20, CD3)

B(1). Immunfenotypning

Immunfenotypning innebär att man med antikroppar påvisar vilka markörer (antigen) en cell uttrycker – på cellytan, i cytoplasman eller i kärnan. Markörprofilen (“immunfenotypen”) avslöjar cellens linjetillhörighet (B, T, myeloisk) och mognadsgrad, och kan i praktiken “översättas” till cellmorfologi – t.ex. följer uttrycket av CD34 och CD117 de omogna stadierna medan CD15 och CD16 stiger vid neutrofil mognad. Två huvudmetoder finns.

Flödescytometri

Flödescytometri (FACS) analyserar levande celler i vätskesuspension. Cellerna färgas med fluorescensmärkta antikroppar och passerar en för en genom en laserstråle. Detektorerna mäter:

• Forward scatter (FSC) – motsvarar cellstorlek.
• Side scatter (SSC) – motsvarar cellernas granularitet/komplexitet.
• Fluorescens från varje antikropp = uttryck av respektive markör.

Resultatet plottas som en “cell map” där populationer (granulocyter, monocyter, lymfocyter/blaster) faller ut i olika områden. Metoden ger fenotyp, storlek och granularitet för varje enskild cell samtidigt, och kan även användas för cellräkning.

Immunhistokemi (IHC) och immuncytokemi (ICC)

Immunhistokemi görs på vävnadssnitt och Immuncytokemi på cellutstryk eller centrifugat. Monoklonala antikroppar kopplade till ett färgämne – ett kromogen (t.ex. brun DAB) eller en fluorescent markör – binder till målantigenet och gör det synligt i mikroskopet. Signalen kan förstärkas via en sekundärantikropp. Metoden ger topografisk information: man ser inte bara fenotypen utan också var de positiva cellerna sitter i vävnaden (t.ex. CD20-positiva B-celler i folliklar vs CD3-positiva T-celler i parakortex). IHC/ICC utförs på fixerat material och de färgade preparaten kan arkiveras i praktiskt taget obegränsad tid.

Egenskap	Flödescytometri	Immunhistokemi (IHC)
Material	Färskt, cellsuspension	Fixerad vävnad (paraffin) / utstryk
Arkitektur bevaras	Nej	Ja (topografi)
Antal markörer samtidigt	Många (multiparametriskt)	Få per snitt
Svarstid	Snabb (samma dag)	Långsammare (+1–2 dygn)
Känslighet	Mycket hög (1 cell/10⁶)	Lägre
Bäst vid	Leukemi, Lymfom/blod, Benmärg, vätskor	Solida lymfkörtelbiopsier, arkitekturfrågor
Arkivering	Nej (färskt förbrukas)	Ja, preparaten sparas

Fördelar med Flödescytometri: snabbt (svar samma dag), mycket hög känslighet (kan hitta ~1 patologisk cell bland 10⁶ celler), multiparametrisk (mycket information ur lite material), standardiserad procedur med interna kontroller i provet, och lämpar sig för både primärdiagnos och uppföljning efter behandling.

Nackdelar med Flödescytometri: kräver färskt material, ger ingen information om struktur, mäter bara kärnförande celler, känsliga celler kan gå förlorade (t.ex. stora anaplastiska celler som förstörs under proceduren), och den kräver erfaren personal för tolkning.

Tenta-fokus

Kunna motivera IHC vs Flödescytometri: välj Flödescytometri när du har celler i suspension (blod, benmärg, likvor, punktat) och vill ha snabbt svar med hög känslighet; välj Immunhistokemi när arkitekturen behövs eller när materialet redan är fixerat. I praktiken kombineras de ofta.

Vanliga immunmarkörer

Markör	Uttrycks av / betydelse
CD20	Pan-B-cellsmarkör (B-lymfocyter); mål för Rituximab
CD3	Pan-T-cellsmarkör (T-lymfocyter)
CD5	T-celler + aberrant i KLL och Mantelcellslymfom
CD10	Follikelcentrumceller; Follikulärt lymfom, Burkittlymfom, vissa ALL
CD23	Positiv i KLL (skiljer från Mantelcellslymfom)
CD30	Reed-Sternberg-celler, Anaplastiskt storcelligt lymfom
CD15	Reed-Sternberg-celler (Klassiskt Hodgkinlymfom); granulocytmognad
Cyclin D1	Överuttryck i Mantelcellslymfom (drivs av t(11;14))
Ki-67	Proliferationsindex – andel celler i delning; hög vid aggressiva Lymfom
kappa/lambda	Lättkedjerestriktion = monotypiskt uttryck talar för B-cellsklonalitet/malignitet

B(2). Molekylära analyser

Molekylära analyser görs för att fastställa specifika diagnoser och för att bedöma prognostiska eller prediktiva markörer (som styr behandlingsval). De arbetar på gen-, DNA- eller RNA-nivå.

FISH och CISH

FISH (Fluorescence In Situ Hybridisering) använder fluorescensmärkta DNA-prober som binder till bestämda genlokus direkt på cellernas kromosomer (i metafas eller interfas). Metoden visar splittring av en gen eller translokation mellan två kromosomer.

• Break-apart-prober: en röd och en grön prob binder på var sin sida om ett brottpunktsområde. Normalt ligger de tätt ihop = gul (samlokaliserad) signal. Vid en reciprok translokation splittras signalen så att man ser separata röda och gröna signaler (plus en gul från den friska kromosomen). Bra för att påvisa att en gen (t.ex. MYC) är omlagrad oavsett partner.
• Fusionsprober: två prober i olika färg som ligger isär normalt men bildar en fusionssignal när två specifika gener slås ihop.
• CISH (Chromogenic In Situ Hybridisering) bygger på samma princip men använder ett kromogen i stället för fluorescens, så signalen kan avläsas i vanligt ljusmikroskop och preparatet arkiveras – till skillnad från FISH som kräver fluorescensmikroskop.

Translokation	Gen	Sjukdom
t(14;18)	BCL2	Follikulärt lymfom
t(11;14)	CCND1 (Cyclin D1)	Mantelcellslymfom
t(8;14)	MYC	Burkittlymfom
t(9;22)	BCR-ABL1 (Philadelphiakromosom)	KML, vissa ALL
t(15;17)	PML-RARA	Akut promyelocytleukemi (APL)

PCR

PCR (Polymerase Chain Reaction) amplifierar utvalda DNA-sekvenser och används i hematopatologin framför allt för klonalitetsanalys. Man bedömer omlagringen av immunglobulingenerna (IGH) i B-celler respektive T-cellsreceptorgenerna (TCR) i T-celler:

• Polyklonal konfiguration (många olika omlagringar, bred topp/“kulle”) = reaktiv process.
• Monoklonal konfiguration (en dominerande topp) = en patologisk klon, talar för malignitet (Lymfom, Leukemi).

I praktiken jämförs patientprovet mot en monoklonal (+) och en polyklonal (–) kontroll. PCR kräver inte färskt material och fungerar även på formalinfixerad vävnad.

NGS

NGS (Next Generation Sequencing) sekvenserar många gener parallellt och letar efter patologiska sekvensförändringar på DNA-/RNA-nivå. Mutationspaneler används för diagnostik, riskstratifiering och terapistyrning, t.ex. FLT3-, NPM1- och TP53-mutationer vid AML.

B(3). Cytogenetisk analys

Cytogenetisk analys (Karyotypering) undersöker cellens hela kromosomuppsättning i metafasstadiet. Cellerna måste därför odlas och fås att dela sig, vilket bara går på färskt material – typiskt ett benmärgsaspirat. Karyotypering upptäcker translokationer, deletioner, trisomier och komplexa avvikelser som är centrala för klassifikation och prognos vid Akut leukemi och MDS.

Definition

FISH undersöker utvalda, kända lokus (riktad fråga) på både delande och icke-delande celler, medan Karyotypering ger en översikt över hela genomet men kräver delande celler från färskt prov. De besvarar olika frågor och används ofta tillsammans.

Arbetsflöde och svarstider

Att förstå tidsåtgången hjälper dig att tolka varför ett hematopatologisvar dröjer. Utgångsläget är färskt material (t.ex. Lymfkörtelbiopsi, tumörpunktat, blod, Benmärg):

• Vätskeprover (cytologi) → utstryk och FACS. Svar: samma dag.
• Vävnadsprover (histologi) → Utskärning → formalinfixering (~24 h) → Dehydrering, Paraffininbäddning, Snittning och Färgning. Svar: tidigast efter 24 h, oftast 48 h.
• Tilläggsanalyser (Immunhistokemi, FISH, PCR, NGS) läggs till efter första bedömningen: minst +24 h.

Den obligatoriska fixeringen är alltså den viktigaste tidsförklaringen – och samtidigt skälet till att en del av materialet måste avsättas färskt om Flödescytometri eller Cytogenetik önskas.

Benigna och maligna tillstånd – att skilja dem åt

En stor del av hematopatologin handlar om att avgöra om ett fynd är benignt eller malignt. Samma metoder används, men tolkningen skiljer sig.

• Den vanligaste orsaken till en förstorad Lymfkörtel är reaktiv follikulär hyperplasi – en benign immunreaktion där folliklarna är förstorade men har bevarad arkitektur och en polytypisk blandning av celler. På Immunhistokemi ligger CD20-positiva B-celler i folliklar, CD3-positiva T-celler i parakortex, och Ki-67 är högt men avgränsat till germinalcentra.
• Ett Lymfom däremot förstör eller ersätter arkitekturen, uppvisar en monotypisk population (t.ex. lättkedjerestriktion eller monoklonal PCR) och ofta karakteristiska translokationer.

Fynd	Reaktivt/benignt	Malignt (lymfom/leukemi)
Arkitektur	Bevarad	Utplånad/förändrad
Cellpopulation	Polytypisk (blandad)	Monotypisk (klon)
Lättkedjor	Kappa + lambda blandat	Restriktion (endast en)
PCR-klonalitet	Polyklonal	Monoklonal
Ki-67-mönster	Avgränsat till germinalcentra	Ofta diffust högt

Begreppet klonalitet är centralt: alla tumörceller härstammar från en enda ursprungscell och delar därför samma IGH-/TCR-omlagring eller lättkedja. Påvisad klonalitet är ett av de starkaste argumenten för malignitet i hematopatologin.

Diagnostisk algoritm, val av metod och remiss

Valet av undersökning styrs av frågeställningen (arbetsdiagnosen). Innan provet tas bör man klargöra vad man misstänker, eftersom det avgör både provtagningssätt och vilket material som ska sparas färskt.

• Vid misstänkt Lymfom: finnål används för orientering, men diagnosen kräver oftast en kirurgisk exstirpation av hela lymfkörteln – hela tumören tas alltså inte bort, till skillnad från vid carcinom.
• Vid misstänkt Carcinom/annan solid malignitet: finnål för diagnos → därefter operation där målet är att avlägsna tumören (ev. efter neoadjuvant behandling).

Klinisk misstanke	Lämplig(a) undersökning(ar)
Akut leukemi	Benmärg + Flödescytometri + Cytogenetik/molekylärt (FISH/NGS)
Lymfom (lymfadenopati)	Lymfkörtelbiopsi (helst hel excision) + Immunhistokemi ± Flödescytometri + klonalitets-PCR
KLL	Flödescytometri på perifert blod
Myelom	Benmärg + FISH (± Immunhistokemi på biopsi)
MPN/Myelofibros	Benmärgsbiopsi med retikulin + molekylärt (JAK2)
Reaktiv Lymfadenopati	Lymfkörtelbiopsi + Immunhistokemi (bekräfta follikulär hyperplasi)

Att skriva remissen

En hematopatologisk remiss måste innehålla tillräcklig klinisk information för att patologen ska kunna välja och tolka rätt analyser:

• Anamnes och status – symtom, förlopp, palpationsfynd.
• Aktuella PB-värden (perifert blod) och relevanta labbsvar.
• Arbetsdiagnos/frågeställning – det är denna som styr metodvalet och vad som ska sparas färskt.
• Provlokal och provtyp samt tidpunkt.

Logistik är en del av remissen: eftersom vissa undersökningar bara görs på färskt material krävs planering, och vid osäkerhet ska man ringa hematopatologilabbet före provtagningen.

Att tolka svaret

Ett strukturerat svar innehåller morfologisk beskrivning, immunfenotyp, ev. molekylära/cytogenetiska fynd och en integrerad diagnos. Vid PCR-svar betyder monoklonalt en misstänkt malign klon och polyklonalt en reaktiv process; vid lättkedjeanalys talar restriktion (kappa- eller lambda-dominans) för B-cellsklonalitet. Fynden ska alltid vägas mot den kliniska bilden.

Tenta-fokus

Vid lymfommisstanke excideras helst en hel lymfkörtel. En finnål ger celler utan arkitektur och räcker sällan för att klassificera ett Lymfom – arkitekturen (t.ex. follikulärt vs diffust växtsätt) är en del av diagnosen. Finnål kan däremot vara utmärkt för att bekräfta metastas eller recidiv.

Patientfall – integrerad diagnostik i praktiken

Ett typiskt förlopp visar hur metoderna hänger ihop. En 62-årig patient söker med en oöm, långsamt växande lymfkörtel på halsen och lätt trötthet.

• Klinik och blodstatus: Anamnes, status och aktuella PB-värden tas – arbetsdiagnos Lymfom.
• Provtagning: en finnål ger celler talande för lymfoid process, men eftersom klassifikation krävs görs en kirurgisk excision av hela lymfkörteln; en del av materialet sparas färskt för Flödescytometri.
• Morfologi: HE visar utplånad arkitektur med ett diffust växtmönster av medelstora celler.
• Immunfenotypning: Immunhistokemi visar CD20-positiva B-celler; Flödescytometri bekräftar lambda-restriktion = monotypisk B-cellspopulation.
• Molekylärt/genetiskt: PCR visar monoklonal IGH-omlagring; FISH påvisar MYC-omlagring.
• Integrerad diagnos: morfologi + immunfenotyp + genetik + klinik vägs samman till en specifik lymfomdiagnos enligt WHO, med prognostiska konsekvenser.

Poängen är att inget enskilt fynd är diagnostiskt i sig – det är sammanvägningen som ger diagnosen, och att rätt planering vid provtagningen (färskt material sparat) var det som möjliggjorde Flödescytometri.

WHO-klassifikation och integrerad diagnos

De hematolymfoida tumörerna klassificeras enligt WHO:s klassifikation, som inte bygger på en enda metod utan på en integrerad bedömning. Diagnosen växer fram genom att fyra informationslager vägs samman:

• Morfologi – cellernas utseende och vävnadens arkitektur.
• Immunfenotyp – linjetillhörighet och mognadsgrad via Immunhistokemi/Flödescytometri.
• Genetik – translokationer, mutationer och karyotyp (FISH, PCR, NGS, Karyotypering).
• Kliniska data – ålder, lokalisation, förlopp och labbvärden.

De stora sjukdomsgrupperna

WHO delar in de hematolymfoida sjukdomarna i huvudgrupper som var och en har sin typiska diagnostiska väg – ett användbart raster när man ska välja undersökning:

• Myeloida neoplasier: AML, MDS och MPN (t.ex. KML). Utreds via benmärg med Flödescytometri, Cytogenetik och molekylära markörer.
• Lymfoida neoplasier: B-cellslymfom och T-cellslymfom (samlingsnamn non-Hodgkin-lymfom), KLL, ALL och plasmacellsmyelom. Utreds via lymfkörtel/Benmärg med Immunhistokemi, klonalitetsanalys och FISH.
• Hodgkins lymfom: kräver Lymfkörtelbiopsi och Immunhistokemi för att påvisa Reed-Sternberg-celler (CD30+/CD15+).
• Reaktiva/benigna tillstånd: reaktiv follikulär hyperplasi, infektiösa lymfadeniter och reaktiva cytopenier – viktiga differentialdiagnoser som utesluts med samma metodarsenal.

Klinisk pärla

Ingen enskild metod “ställer diagnosen” i hematopatologin. Ett aberrant uttryck av CD5 eller en monoklonal PCR är bara pusselbitar – det är sammanvägningen av morfologi + immunfenotyp + genetik + klinik som ger den slutliga WHO-diagnosen. Detta är hela poängen med den hematopatologiska utredningen.