Myeloproliferativa neoplasier

Kurs: MDBI

Typ	Klonal myeloid stamcellsneoplasi
Epidemiologi	Vuxna, medelålder och äldre; incidens ökar med ålder
Nyckelfynd	Hypercellulär benmärg med mogen (effektiv) proliferation av en eller flera myeloida linjer
Drivarmutationer	JAK2 V617F, CALR, MPL; BCR-ABL1 (KML)
Prognos	Varierar — KML god med TKI, PMF sämst

Vad är det?

• MPN är en grupp klonala sjukdomar som utgår från en Hematopoetisk stamcell i Benmärg med överproduktion av en eller flera mogna myeloida cellinjer (Erytrocyter, Granulocyter, Trombocyter).
• Kännetecknas av effektiv Hematopoes — cellerna mognar, till skillnad från Myelodysplastiskt syndrom och Akut myeloisk leukemi där mognaden är störd.
• WHO delar in de klassiska Philadelphia-negativa: Polycytemia vera (PV), Essentiell trombocytemi (ET) och Primär myelofibros (PMF), samt den Philadelphia-positiva Kronisk myeloisk leukemi (KML).
• Mindre vanliga former: kronisk neutrofil leukemi, kronisk eosinofil leukemi och Mastocytos.

Etiologi och riskfaktorer

• Förvärvade somatiska drivarmutationer som aktiverar JAK-STAT-vägen: JAK2 V617F (nästan alla PV, ca hälften av ET/PMF), CALR och MPL (ET/PMF).
• KML definieras av Philadelphiakromosomen — t(9;22) som bildar fusionsgenen BCR-ABL1 med konstitutivt aktivt Tyrosinkinas.
• Ålder är främsta riskfaktorn; joniserande strålning för vissa former.

Patofysiologi och morfologi

• Konstitutiv aktivering av Tyrosinkinas/JAK-STAT ger cytokinoberoende proliferation.
• Hypercellulär benmärg: PV med panmyelos, ET med ökade Megakaryocyter, PMF med atypiska klustrade megakaryocyter och tilltagande retikulinfibros.
• Extramedullär hematopoes med Splenomegali, särskilt vid PMF.

Symtom

• Trombos (artär/ven, inklusive atypiska lokaler som Budd-Chiaris syndrom) och paradoxal blödning.
• Konstitutionella symtom och Splenomegali.
• PV: Aquagen klåda (klåda efter varm dusch), plethora och Erytromelalgi.
• ET: Erytromelalgi och mikrovaskulära symtom.

Diagnostik

• Blodstatus med differentialräkning; EPO (lågt vid PV).
• Molekylär analys: JAK2 V617F, CALR, MPL; BCR-ABL1 vid misstänkt KML.
• Benmärgsbiopsi med Retikulinfärgning för fibrosgradering (MF-0–MF-3).
• Cytogenetik och FISH.

Behandling

• PV: Venesektion (flebotomi) till EVF under ca 0,45, lågdos ASA och Hydroxikarbamid.
• ET: ASA och cytoreduktion vid högrisk.
• PMF: JAK-hämmare (Ruxolitinib), symtomlindring och allogen Stamcellstransplantation vid högrisk.
• KML: Tyrosinkinashämmare (Imatinib med flera).

Prognos

• KML har utmärkt prognos med TKI. ET/PV är oftast indolenta men med risk för Leukemisk transformation och sekundär Myelofibros. PMF har sämst prognos.

Tenta-fokus

Koppla drivarmutation till entitet: JAK2 V617F finns i >95% av Polycytemia vera och ca hälften av Essentiell trombocytemi/Primär myelofibros. BCR-ABL1/Philadelphiakromosom = Kronisk myeloisk leukemi. Lågt EPO talar för PV framför sekundär polycytemi.

Klinisk pärla

MPN ger trombos trots normala eller höga trombocyter — den vanligaste dödsorsaken vid PV/ET är trombotisk, inte blödning. Därför lågdos ASA till de flesta.

Kopplingar

• Polycytemia vera — MPN-undertyp, JAK2-driven
• Essentiell trombocytemi — MPN-undertyp med trombocytos
• Primär myelofibros — MPN med märgfibros
• Kronisk myeloisk leukemi — Philadelphia-positiv MPN
• JAK2 — vanligaste drivarmutationen
• Retikulinfärgning — graderar märgfibrosen