Erytromelalgi

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Erytromelalgi är attacker av brännande smärta, rodnad och värmeökning i händer och fötter, typiskt symmetriskt och distalt.
• Namnet beskriver bilden: erythros (röd), melos (extremitet), algos (smärta).
• Karakteristiskt utlöses och förvärras av värme och belastning, och lindras av kyla och elevation — patienter beskriver att de doppar fötterna i kallt vatten eller sover med fötterna utanför täcket.
• Delas i:
  • Sekundär (förvärvad) — oftast associerad till myeloproliferativ neoplasi, framför allt essentiell trombocytemi och Polycytemia vera. Detta är den vanligaste och kliniskt viktigaste formen.
  • Primär (ärftlig) — mutation i SCN9A, som kodar för natriumkanalen Naᵥ1.7 i nociceptiva neuron. Debuterar i barndomen.
  • Andra sekundära orsaker — läkemedel (nifedipin, bromokriptin, verapamil), autoimmun sjukdom, neuropati, svampförgiftning.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Vid myeloproliferativ erytromelalgi är mekanismen trombocytmedierad mikrovaskulär ocklusion. Aktiverade, dysfunktionella trombocyter aggregerar i arterioler, vilket ger fokal ischemi. Den paradoxala rodnaden och värmen kommer av reaktiv arteriolär dilatation kring de ockluderade kärlen — alltså ischemi och hyperemi samtidigt.
  • Detta förklarar behandlingssvaret, som är närmast diagnostiskt: låg dos ASA (75 mg) ger ofta dramatisk och snabb lindring inom timmar till dagar. Att en så låg dos räcker beror på att irreversibel COX-1-hämning av tromboxansyntesen i trombocyten är tillräcklig, medan NSAID och paracetamol i vanliga doser inte har samma effekt. Ett prompt svar på lågdos-ASA talar starkt för trombocytmedierad mekanism och ska väcka misstanke om myeloproliferativ sjukdom.
  • Trombocytantalet korrelerar dåligt med symtomen — det är trombocyternas funktion, inte antalet, som är avgörande. Erytromelalgi kan förekomma vid endast måttlig trombocytos.
• Vid primär SCN9A-erytromelalgi är mekanismen neuronal: en gain-of-function-mutation i Naᵥ1.7 sänker tröskeln för aktionspotential i nociceptorer. Samma kanal ger vid andra mutationer paroxysmal extrem smärtsjukdom, och vid loss-of-function medfödd smärtokänslighet — vilket har gjort Naᵥ1.7 till ett av de mest intensivt studerade måltavlorna för nya analgetika.
• Erytromelalgi ska skiljas från:
  • Raynauds fenomen — blekhet och kyla, förvärras av kyla, alltså motsatt utlösande faktor.
  • Akrocyanos, perniones, komplex regional smärtsyndrom, small fiber-neuropati, cellulit och akut gikt (som dock är asymmetrisk och monoartikulär).

Klinisk relevans & Diagnostik

• Erytromelalgi är ofta debutsymtomet på en myeloproliferativ neoplasi och kan föregå diagnosen med år. Utredning vid nyupptäckt erytromelalgi hos vuxen:
  • Blodstatus med differentialräkning och trombocyter.
  • JAK2 V617F, samt CALR och MPL om JAK2 är negativ.
  • EPO vid erytrocytos (lågt EPO talar för Polycytemia vera).
  • Benmärgsundersökning vid fortsatt misstanke.
• Övriga mikrovaskulära symtom som hör till samma symtomkomplex och stärker misstanken: övergående synstörningar (amaurosliknande), migränliknande huvudvärk, parestesier, akrocyanos och atypiska bröstsmärtor. Vid samtidig uttalad trombocytos ska man också tänka på förvärvat von Willebrand-syndrom, som ger blödningsbenägenhet — patienten kan alltså ha både trombos- och blödningsrisk samtidigt.
• Behandling:
  • Lågdos ASA är förstahandsval vid myeloproliferativ erytromelalgi.
  • Cytoreduktion (hydroxyurea, interferon-α, anagrelid) vid otillräcklig effekt eller högriskkriterier.
  • Vid Polycytemia vera även Venesektio med hematokritmål < 45 %.
  • Vid primär form: natriumkanalblockerare (lidokain, mexiletin, karbamazepin), gabapentinoider, kylning. ASA hjälper inte här — och det är en användbar differentialdiagnostisk observation.
  • Undvik överdriven nedkylning: långvarig isvattenexponering kan ge macerering, sår och infektion, som paradoxalt blir det största kliniska problemet.

Klinisk pärla

Brännande röda fötter som blir bättre av kyla och sämre av värme är motsatsen till Raynaud — och om lågdos ASA släcker symtomen inom ett par dagar bör man leta efter en myeloproliferativ neoplasi, även vid bara måttligt förhöjda trombocyter.

Tenta-fokus

Erytromelalgi som möjligt debutsymtom vid essentiell trombocytemi och polycytemia vera, den trombocytmedierade mekanismen, det snabba svaret på lågdos ASA, och att SCN9A/Naᵥ1.7 orsakar den primära formen.

Kopplingar

Relaterat: Polycytemia vera, Essentiell trombocytemi, JAK2, JAK-STAT-vägen, Venesektio, Hyperviskositet, Trombocyt, ASA, Primär hemostas, Myeloproliferativ neoplasi, Raynauds fenomen