Pemfigus
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1
Vad är det?
- Grupp av autoimmuna blåsdermatoser där IgG-autoantikroppar riktas mot desmosomala adhesionsproteiner mellan keratinocyter.
- Resultatet är intraepidermal blåsbildning genom akantolys (keratinocyterna lossnar från varandra).
Varför är det viktigt / Mekanism
Målantigenen är desmoglein 1 (Dsg1) och desmoglein 3 (Dsg3) — kadheriner i desmosomen. Antikropparna är direkt patogena: de stör adhesionen sterikt och aktiverar signalvägar som internaliserar desmogleinet. Komplement behövs inte.
Desmogleinkompensationsteorin förklarar den kliniska bilden:
| Dsg1 | Dsg3 | |
|---|---|---|
| Hud | Ytligt (granulosalagret) | Djupt, i låg mängd |
| Slemhinna | Låg mängd | Dominerar |
| Form | Antikropp | Klinik | Klyvningsnivå |
|---|---|---|---|
| Pemphigus vulgaris | Anti-Dsg3 (± Dsg1) | Alltid orala erosioner, ofta debutsymtom; hudblåsor om även Dsg1 | Suprabasalt — “gravstenar i rad” |
| Pemphigus foliaceus | Anti-Dsg1 enbart | Ingen slemhinneaffektion, ytliga fjällande erosioner i seborroiska områden | Subkornealt |
| Paraneoplastisk pemfigus | Plakiner + Dsg | Svår stomatit, lichenoid bild, associerad med lymfom, KLL, Castlemans sjukdom | Blandad |
- Kontrasten till bullös pemfigoid är standardfrågan:
| Pemfigus vulgaris | Bullös pemfigoid | |
|---|---|---|
| Antigen | Desmoglein 1/3 (desmosom) | BP180/BP230 (hemidesmosom) |
| Nivå | Intraepidermal | Subepidermal |
| Blåsa | Slapp, brister lätt → erosioner | Spänd, hållbar |
| Slemhinna | Ofta | Sällan |
| Nikolskys tecken | Positivt | Negativt |
| Immunfluorescens | Nätverksmönster (“chicken wire”) IgG + C3 | Linjärt band längs basalmembranet |
| Ålder | 40–60 år | > 70 år |
| Prognos | Obehandlat letalt | Mildare, ofta självbegränsande |
Klinisk relevans & Diagnostik
- Diagnostik: hudbiopsi från blåskant för histopatologi + perilesionell biopsi för direkt immunfluorescens (guldstandard). Serologi med indirekt immunfluorescens och ELISA mot Dsg1/Dsg3 — titrarna följer sjukdomsaktiviteten.
- Nikolskys tecken: tangentiellt tryck på till synes frisk hud får epidermis att glida av — uttryck för att adhesionen är upphävd i hela epidermis, inte bara i blåsorna.
- Behandling: systemiska glukokortikoider som bas, Rituximab (anti-CD20) är numera förstahandstillägg och ofta sjukdomsmodifierande, samt Azatioprin eller Mykofenolatmofetil som steroidsparare.
- Komplikationer: vätske- och proteinförluster, sekundär infektion genom den brutna barriären — dödsorsaken före kortisonets tid.
- HLA-association: HLA-DRB1*04:02 och DQB1*05:03; överrepresenterat hos ashkenaziska judar.
Tenta-fokus
Slapp blåsa + munsår + positivt Nikolsky = pemfigus. Spänd blåsa hos en 80-åring utan munsår = pemfigoid. Att pemfigus börjar i munnen hos majoriteten är den detalj som oftast avgör frågan.
Klinisk pärla
Pemfigus är ett av de renaste exemplen på en typ II-överkänslighet där antikroppen är patogen genom funktionsblockad utan celldöd via komplement — jämför med Myasthenia gravis och Graves sjukdom.
Klinisk pärla
Terapiresistent, mycket smärtsam stomatit med atypisk hudbild ska föranleda utredning för paraneoplastisk pemfigus och därmed malignitetsscreening — hudsjukdomen kan debutera före den hematologiska diagnosen.
Kopplingar
Relaterat: Basvetenskap 5 Moment 1, Keratinocyt, Autoimmunitet, Bullös pemfigoid, Desmosom, Rituximab, Nikolskys tecken