Erythema multiforme

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Erythema multiforme (EM) är en akut, immunmedierad hudreaktion med karakteristiska kokardliknande målformade lesioner (target lesions).
• Delas in i EM minor (endast hud eller minimalt slemhinneengagemang) och EM major (utbrett slemhinneengagemang och allmänpåverkan).
• Betraktas idag som en egen entitet, skild från Stevens-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys, trots historisk sammanblandning.

Etiologi

• Infektioner står för cirka 90 % av fallen. Herpes simplex-virus (HSV-1 och HSV-2) är den vanligaste orsaken — herpesassocierad EM.
• Mycoplasma pneumoniae är näst vanligast och särskilt viktigt hos barn och ungdomar, ofta med kraftigt slemhinneengagemang.
• Andra agens: Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus, hepatit C-virus, Histoplasma capsulatum, dermatofyter.
• Läkemedel är en ovanlig orsak vid EM (till skillnad från vid SJS/TEN): NSAID, sulfonamider, antiepileptika, penicilliner.
• Kan även utlösas av vaccination och autoimmuna sjukdomar som SLE.

Patofysiologi

• Vid herpesassocierad EM transporteras HSV-DNA-fragment (särskilt Pol-genen) av Langerhanska celler till huden.
• CD4+ T-celler känner igen virusantigen och frisätter IFN-gamma → rekrytering av cytotoxiska T-celler.
• CD8+ T-celler inducerar apoptos i keratinocyter i epidermis, framför allt basalt — klassisk typ IV-hypersensitivitet.
• Vid läkemedelsutlöst reaktion dominerar istället TNF-alfa-driven keratinocytdöd.
• Histologiskt ses interfacedermatit med apoptotiska keratinocyter och lymfocytärt perivaskulärt infiltrat.

Symtom

• Plötslig debut av symmetriska, akralt betonade lesioner: handryggar, underarmar, fotryggar, knä och armbågar.
• Typisk lesion har tre zoner: mörkt/blåsigt centrum, blek ödematös ring och yttre erytematös ring (“äkta kokard”).
• Lesionerna är fixerade på samma plats i minst 7 dagar, till skillnad från urtikaria.
• EM major: erosioner och krustor på läppar, munslemhinna, konjunktiva och genitalslemhinna; feber och sjukdomskänsla.
• Prodrom med herpes labialis 1–2 veckor före utbrottet är vanligt.

Diagnostik

• Klinisk diagnos baserad på lesionsmorfologi och distribution.
• Hudbiopsi vid osäkerhet; direkt immunfluorescens för att utesluta autoimmuna blåsdermatoser som pemfigoid och pemfigus.
• PCR för HSV i lesion, serologi och PCR för Mycoplasma pneumoniae, lungröntgen vid luftvägssymtom.
• Viktig differentialdiagnos: SJS/TEN (atypiska platta målformade lesioner, bålbetonat, positivt Nikolskys tecken, hög mortalitet), urtikaria, vaskulit, fixed drug eruption.

Behandling

• Självbegränsande — läker på 2–4 veckor utan ärr.
• Symtomatisk behandling: antihistaminer, topikala kortikosteroider, munskölj med lokalanestetika.
• Behandla utlösande infektion: aciklovir vid aktiv HSV, makrolid eller doxycyklin vid Mycoplasma pneumoniae.
• Sätt ut misstänkt utlösande läkemedel.
• Vid recidiverande EM (>5 episoder/år): kontinuerlig suppressionsbehandling med aciklovir eller valaciklovir i 6–12 månader.
• Systemiska kortikosteroider vid svår EM major — kontroversiellt, kan förlänga virusutsöndring.

Klinisk pärla

Aciklovir botar inte det pågående EM-utbrottet — den immunologiska reaktionen är redan igång. Nyttan ligger i att kontinuerlig antiviral suppression förhindrar framtida skov hos patienter med recidiverande herpesassocierad EM.

Tenta-fokus

Klassisk tentafråga: skilj EM från SJS/TEN. EM = infektion (oftast HSV), akral distribution, äkta treringade kokarder, låg mortalitet. SJS/TEN = läkemedel, bålbetonat, atypiska målformade lesioner, epidermal avlossning, hög mortalitet. Hos ett barn med EM major och pneumoni: tänk Mycoplasma pneumoniae.

Kopplingar

• Herpes simplex-virus — vanligaste utlösande agens
• Mycoplasma pneumoniae — vanlig orsak hos barn med slemhinneengagemang
• Stevens-Johnsons syndrom — viktigaste differentialdiagnosen
• Typ IV-hypersensitivitet — den immunologiska mekanismen
• Aciklovir — används för recidivprofylax
• Keratinocyt — målcell för T-cellsmedierad apoptos