Mycoplasma pneumoniae

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · cellväggslös (klass Mollicutes) · fakultativt anaerob · obligat human patogen · extracellulär ytparasit

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie utan cellvägg, klass Mollicutes, familj Mycoplasmataceae
Storlek och genom	0,2–0,3 µm, ett av de minsta självreplikerande genomen (~816 kb, ~690 gener)
Gram och morfologi	Färgas INTE med gramfärgning (ingen cellvägg); pleomorf, päronformad med terminal fästorganell
Membran	Innehåller steroler (kolesterol) upptagna från värden – unikt bland bakterier
Syrekrav	Fakultativt anaerob
Växtbetingelser	Kräver kolesterolberikat medium (Hayflick/SP4), växer långsamt i 2–3 veckor, ger “stekt ägg”-kolonier
Reservoar	Enbart människa
Vektor	Ingen
Smittväg	Droppsmitta, nära kontakt
Inkubationstid	2–3 veckor (lång – skiljer från de flesta luftvägsagens)
R₀	Cirka 1,7–2,2 i öppna populationer; sekundär attackrat i hushåll upp till 40 %
Målorgan	Bronkiolernas och luftvägarnas ciliebärande epitel
Anmälningspliktig	Nej

Vad är agenset?

• Mycoplasma pneumoniae är en Bakterie som helt saknar peptidoglykancellvägg – den evolutionärt reducerade Mollicutes-linjen har förlorat generna för murein-syntes.
• Detta har två konsekvenser som styr hela kliniken: bakterien syns inte i gramfärgning och är intrinsiskt resistent mot alla Betalaktamantibiotika (Penicillin, Cefalosporiner, Karbapenemer) samt mot Vankomycin – dessa läkemedel angriper en struktur som inte finns.
• Cellmembranet stabiliseras i stället av kolesterol som bakterien inte kan syntetisera själv utan måste ta upp från värden, vilket förklarar det extremt näringskrävande odlingsmediet.
• Bakterien är en extracellulär ytparasit som fäster på respiratoriskt epitel via en specialiserad terminal fästorganell, men den kan även invadera celler och överleva intracellulärt, vilket bidrar till persistens och recidiv.
• Med ~690 gener saknar den nästan alla biosyntesvägar och är helt beroende av värdens metaboliter.

Epidemiologi

• Orsakar 10–30 % av alla samhällsförvärvade pneumonier och är den vanligaste orsaken till pneumoni hos skolbarn och unga vuxna (5–20 år).
• Epidemiologiska cykler var 3–7 år – klassisk mönsterfråga; drivs av avtagande populationsimmunitet och skiften mellan subtyp 1 och 2 av P1-adhesinet.
• Sprids i slutna miljöer: familjer, skolklasser, förskolor, militärförläggningar, studentkorridorer.
• Ingen tydlig säsong men lätt övervikt sen höst och vinter i Sverige.
• Under COVID-19-pandemins restriktioner försvann M. pneumoniae nästan helt globalt och återkom sedan i en kraftig våg 2023–2024 – ett skolboksexempel på immunitetsskuld.
• Långvarigt bärarskap i svalget i veckor till månader efter genomgången infektion, även under pågående antibiotikabehandling.

Smittvägar och smittsamhet

• Droppsmitta vid hosta och nysning; kräver relativt nära och långvarig kontakt – därför den långsamma spridningen i hushåll över veckor.
• Låg infektionsdos, men bakterien är känslig för uttorkning utanför värden.
• Den långa inkubationstiden (2–3 veckor) gör att fallen i en familj kommer med långa mellanrum, vilket ofta feltolkas som “återinsjuknande”.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Adhesion: bakterien binder med P1-adhesinet (jämte tilläggsproteinerna P30, P40/P90, HMW1–3) till sialylerade glykoproteiner och glykolipider på basen av cilierna i bronkialepitelet.
• Glidande rörelse: fästorganellen fungerar också som motorenhet och låter bakterien glida längs epitelytan och ned i luftvägarna.
• Ciliostas: bakterien stoppar cilieslaget och orsakar avstötning av epitelceller – därför den envisa, improduktiva hostan som kvarstår i veckor efter att febern gått.
• Väteperoxid och superoxid: produceras lokalt vid bakteriens fästpunkt och ger direkt oxidativ epitelskada samt hemolys av intilliggande erytrocyter.
• CARDS-toxin (Community-Acquired Respiratory Distress Syndrome toxin) är ett ADP-ribosylerande toxin besläktat med pertussistoxinets S1-subenhet. Det binder ytaktivt protein A, tas upp via receptormedierad endocytos, ADP-ribosylerar värdproteiner och aktiverar inflammasomen → vakuolisering, ciliestopp och den eosinofila/lymfocytära inflammation som förklarar astmaförsämring.
• Immunmedierad skada: en betydande del av symtomen härrör inte från bakterien utan från värdens svar. Detta förklarar varför lungröntgenbilden ofta är mycket mer imponerande än patientens allmäntillstånd.
• Molekylär mimikri: glykolipidantigen i bakteriemembranet liknar humana antigen (bl.a. I-antigenet på erytrocyter och gangliosider i nervvävnad) och driver de extrapulmonella manifestationerna.

Virulensfaktorer

• P1-adhesin med tillhörande adhesinkomplex – huvudsaklig koloniseringsfaktor och den antigena struktur som definierar subtyp 1 och 2.
• Terminal fästorganell med glidmotorik.
• CARDS-toxin – enda kända exotoxinet, ADP-ribosylerande och vakuoliserande.
• Väteperoxid- och superoxidproduktion – oxidativ epitelskada och hemolys.
• Kommunitetsstruktur/biofilm på epitelytan som skyddar mot antibiotika och immunsvar.
• Antigen variation av P1 genom rekombination mellan genkopior – möjliggör återinfektioner livet igenom.
• Avsaknad av cellvägg – gör bakterien osynlig för Peptidoglykan-igenkännande receptorer och immun mot betalaktamer.

Symtom och klinisk bild

• Atypisk pneumoni (“walking pneumonia”) – smygande debut över dagar med huvudvärk, halsont, sjukdomskänsla och feber, följt av torr, envis hosta som blir det dominerande symtomet och kan kvarstå i 4–6 veckor.
• Auskultationsfyndet är ofta sparsamt eller normalt trots utbredda interstitiella infiltrat på röntgen – den klassiska diskrepansen.
• CRP är måttligt förhöjt (ofta 20–100), leukocyter oftast normala – till skillnad från pneumokockpneumoni.
• Bullös myringit (blåsor på trumhinnan) är ovanligt men mycket suggestivt.
• Utlöser eller försämrar Astma hos både barn och vuxna.
• Extrapulmonella manifestationer (upp till 25 %):
  • Hematologiskt: Kalla agglutininer av IgM-typ mot erytrocyternas I-antigen → autoimmun hemolytisk anemi, ibland Raynaud-liknande akrocyanos i kyla.
  • Hud: Erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom och den egna entiteten MIRM (Mycoplasma-inducerad utslags- och mukositsjukdom) med uttalat slemhinneengagemang men sparsamt hudengagemang, framför allt hos pojkar i skolåldern.
  • Neurologiskt: encefalit (den vanligaste bakteriella orsaken till barnencefalit i vissa material), aseptisk meningit, transversell myelit, Guillain-Barrés syndrom, cerebellär ataxi.
  • Övrigt: myokardit, perikardit, artralgi/artrit, glomerulonefrit.

Tenta-fokus

Cellväggslösheten är hela nyckeln. Mycoplasma kan inte behandlas med betalaktamer – varken Penicillin, Amoxicillin, cefalosporiner eller karbapenemer har någon som helst effekt. Behandlingen måste rikta sig mot proteinsyntesen (Makrolider, Tetracykliner) eller DNA-gyras (Kinoloner). Samma resonemang gäller Ureaplasma, Mycoplasma genitalium och (av andra skäl) klamydia.

Klinisk pärla

Kombinationen ung patient, veckolång torr hosta, gott allmäntillstånd, normala eller sparsamma auskultationsfynd men utbredda interstitiella infiltrat på röntgen är Mycoplasma tills motsatsen bevisats. Ett positivt köldagglutinintest vid sängkanten – blod i EDTA-rör som kyls i isvatten och visar synlig agglutination som försvinner vid uppvärmning – är ett gammalt men elegant bedside-test.

Diagnostik

• PCR på nasofarynxsekret eller svalgprov är förstahandsmetod – snabb, känslig och specifik. Ingår i de flesta luftvägspaneler.
• Serologi (IgM/IgG med parade sera) används fortfarande men IgM kan saknas hos vuxna vid återinfektion och kommer först efter 7–10 dygn.
• Odling är i praktiken oanvändbar – tar 2–3 veckor.
• Köldagglutininer positiva i ~50 % men ospecifikt (förekommer även vid EBV och lymfoproliferativ sjukdom).
• Lungröntgen: interstitiella eller retikulonodulära infiltrat, ofta unilaterala nedre lober; kan även ge konsolidering.
• Ett positivt PCR-fynd måste tolkas mot kliniken – bärarskap efter genomgången infektion förekommer.

Behandling och profylax

• Förstahandsval: Makrolider – erytromycin, klaritromycin eller azitromycin. Till barn är makrolid nästan alltid valet.
• Alternativ till vuxna och äldre barn: Doxycyklin (undviks till barn under 8 år i traditionell praxis, men korta kurer anses idag säkra).
• Andrahandsval: respiratoriska Kinoloner (levofloxacin, moxifloxacin).
• Makrolidresistens via 23S rRNA-mutation (A2063G/A2064G) är >90 % i Kina och Japan men fortfarande låg (<10 %) i Sverige – en av de mest dramatiska geografiska resistensskillnaderna i infektionsmedicin.
• Behandlingen förkortar sjukdomsförloppet men eliminerar inte bärarskapet.
• Vid MIRM och svår extrapulmonell sjukdom övervägs Kortikosteroider och immunglobulin.
• Inget vaccin finns. Profylax är enbart hygien och undvikande av nära kontakt vid pågående sjukdom.

Kopplingar

Relaterat: Atypisk pneumoni, Pneumoni, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Makrolider, Tetracykliner, Kalla agglutininer, Erythema multiforme, Guillain-Barrés syndrom, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar