TEN
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Livshotande läkemedelsutlöst mukokutan nekros |
| Definition | Epidermal avlossning > 30 % av kroppsytan |
| Vanligaste orsak | Läkemedel — Allopurinol, Sulfonamider, antiepileptika, NSAID |
| Mekanism | CD8+ T-cellsmedierad keratinocytapoptos via granulysin |
| Mortalitet | 25–35 % (SJS 5–10 %) |
Vad är det?
- Toxisk epidermal nekrolys — den svåraste formen i spektrumet Stevens-Johnsons syndrom (SJS) → SJS/TEN-overlap → TEN.
- Utbredd apoptos av Keratinocyter leder till att hela epidermis lossnar från dermis, kliniskt som en omfattande brännskada.
- Slemhinnor engageras i över 90 % av fallen — mun, ögon, genitalier, luftvägar.
Klassifikation
| Form | Epidermal avlossning | Mortalitet |
|---|---|---|
| Stevens-Johnsons syndrom | < 10 % av kroppsytan | 5–10 % |
| SJS/TEN-overlap | 10–30 % | ca 15 % |
| TEN | > 30 % | 25–35 % |
Etiologi
- Läkemedel i > 80 % av fallen, oftast 4 dagar till 4 veckor efter insättning.
- Högriskläkemedel: Allopurinol, Karbamazepin, Lamotrigin, fenytoin, Sulfonamider (särskilt trimetoprim-sulfametoxazol), nevirapin, oxikam-NSAID.
- HLA-associationer: HLA-B15:02 och karbamazepin hos han-kineser, HLA-B58:01 och allopurinol.
- Infektioner (Mycoplasma pneumoniae) orsakar oftare den mukosdominerade varianten hos barn.
Patofysiologi
- Läkemedlet (eller dess metabolit) binder till MHC klass I och presenteras för cytotoxiska CD8+ T-celler.
- Aktiverade T-celler och NK-celler frisätter granulysin — den dominerande effektormolekylen — samt perforin/granzym B och löslig Fas-ligand.
- Massiv keratinocytapoptos → subepidermal spaltbildning, hela epidermis lossnar i skikt.
- Följden är förlust av barriärfunktion med vätske- och proteinförluster, hypotermi och stor infektionsrisk — precis som vid brännskada.
Symtom och förlopp
- Prodrom 1–3 dygn: feber > 39 °C, sjukdomskänsla, halsont, sveda i ögonen — ofta feltolkat som virusinfektion.
- Därefter smärtsamt, brännande erytem med atypiska kokarder som snabbt konfluerar; hudsmärtan är påfallande stor i förhållande till fynden.
- Nikolskys tecken positivt — epidermis skjuts undan vid lätt tangentiellt tryck.
- Slemhinnor: hemorragiska krustor på läpparna, erosioner i munnen, purulent konjunktivit med risk för symblefaron.
Diagnostik och SCORTEN
- Klinisk diagnos; hudbiopsi bekräftar fullhudsnekros av epidermis med sparsamt inflammatoriskt infiltrat.
- SCORTEN beräknas inom 24 timmar; ett poäng vardera för ålder > 40 år, malignitet, hjärtfrekvens > 120, kroppsyta > 10 %, urea > 10 mmol/L, bikarbonat < 20 mmol/L, glukos > 14 mmol/L.
- SCORTEN 0–1 ≈ 3 % mortalitet, ≥ 5 ≈ > 90 %.
- Differentialdiagnoser: Stafylokock-scalded-skin-syndrom (barn, ingen slemhinnepåverkan, klyvning subkornealt), erythema multiforme major, akut generaliserad exantematös pustulos, pemfigus.
Behandling
- Sätt ut det misstänkta läkemedlet omedelbart — varje dygns fördröjning ökar mortaliteten.
- Vård på brännskade- eller intensivvårdsavdelning: vätskesubstitution, varm omgivning, smärtlindring, nutritionsstöd, aseptisk sårvård utan debridering.
- Ögonkonsult dagligen för att förebygga symblefaron och bestående synnedsättning.
- Immunmodulering är omdiskuterad: ciklosporin 3–5 mg/kg/dygn har bäst stöd; Kortikosteroider i puls och IVIG används men evidensen är svag. Undvik profylaktisk antibiotika.
Klinisk pärla
Smärta i huden som är oproportionerligt stor i förhållande till utslagets utseende, tillsammans med sveda i ögonen och sår i munnen hos en patient som nyligen fått Allopurinol eller ett antiepileptikum, ska omedelbart väcka misstanke om SJS/TEN — även innan blåsorna syns.
Tenta-fokus
Skilj TEN från Stafylokock-scalded-skin-syndrom: vid SSSS klyvs huden subkornealt av exfoliativt toxin, slemhinnorna är fria och prognosen god; vid TEN sker klyvningen i dermoepidermala gränsen med slemhinneengagemang och hög mortalitet. Gränsen mot SJS går vid 30 % av kroppsytan.
Kopplingar
- Stevens-Johnsons syndrom — mildare form i samma sjukdomsspektrum
- Typ IV-överkänslighet — den underliggande immunmekanismen
- Allopurinol — ett av de vanligaste utlösande läkemedlen
- Stafylokock-scalded-skin-syndrom — viktigaste differentialdiagnosen
- Läkemedelsreaktion — övergripande begrepp