AGEP

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Svår läkemedelsreaktion i hud (SCAR)
Står för	Akut generaliserad exantematös pustulos
Utlösare	Läkemedel i > 90 % — Aminopenicilliner, Pristinamycin, Kinoloner, Diltiazem, Terbinafin, Hydroxiklorokin
Latens	Mycket kort — 1–2 dygn (antibiotika), upp till 11 dygn (övriga)
Nyckelfynd	Hundratals små sterila, icke-follikulära pustler på ödematöst erytem + feber + Neutrofili
Behandling	Utsättning av läkemedlet; läkning på 1–2 veckor med fjällning

Vad är det?

• AGEP är en akut, febril läkemedelsreaktion med snabb utveckling av utbredda små sterila pustler på rodnad, svullen hud.
• Räknas till gruppen SCAR (severe cutaneous adverse reactions) tillsammans med SJS/TEN och DRESS, men har klart bäst prognos — mortalitet 1–5 %, oftast hos sköra äldre.
• Incidens ca 1–5 fall per miljon och år.

Patofysiologi

• Typ IVd-överkänslighet enligt Coombs–Gell (T-cellsmedierad, neutrofilrekryterande).
• Läkemedelsspecifika CD4+ T-celler och CD8+ T-celler infiltrerar epidermis och producerar stora mängder IL-8 (CXCL8) samt GM-CSF och IL-17.
• IL-8 rekryterar Neutrofila granulocyter massivt → sterila subkorneala/intraepidermala pustler.
• CD8+ celler ger också keratinocytapoptos, vilket förklarar överlappsbilder med SJS/TEN.
• Genetisk predisposition: mutationer i IL36RN (IL-36-receptorantagonist) hos en del patienter — samma gen som vid generaliserad pustulös psoriasis, vilket förklarar sjukdomarnas kliniska likhet.

Klinisk bild

• Debut 1–2 dygn efter start av utlösande antibiotikum (längre för andra preparat) — betydligt snabbare än DRESS (2–6 veckor) och SJS/TEN (1–3 veckor).
• Feber > 38 °C, ofta sjukdomskänsla.
• Erytem börjar i ansiktet och stora hudveck (axiller, ljumskar) och generaliseras inom timmar.
• Hundratals 1–2 mm stora, icke-follikulära, sterila pustler; sammanflytande i vecken.
• Ansiktssvullnad hos ca 50 %; slemhinneengagemang i ca 20 % men mild och begränsad till en lokal.
• Labb: Neutrofili > 7 × 10⁹/L (närmast obligat), CRP-stegring, ibland lätt Eosinofili, hypokalcemi, övergående njurpåverkan hos ca 20 %.
• Läkning: pustlerna torkar in på 4–10 dagar och följs av karakteristisk kollarettliknande fjällning.

Differentialdiagnoser

Diagnos	Latens	Nyckelskillnad
AGEP	1–2 dygn	Sterila pustler, neutrofili, snabb läkning med fjällning
Generaliserad pustulös psoriasis	—	Psoriasisanamnes, långsammare, recidiverar, ingen läkemedelskoppling
DRESS	2–6 veckor	Eosinofili, lymfadenopati, leverpåverkan, långdraget förlopp
SJS/TEN	1–3 veckor	Blåsor, hudavlossning, svår slemhinneengagemang, Nikolsky+
Bakteriell follikulit/Impetigo	—	Follikulära pustler, positiv odling
Akut pustulös Psoriasis	—	Histologi liknande — anamnes avgör

Diagnostik

• EuroSCAR-poäng väger morfologi, förlopp och histologi.
• Histopatologi: spongiforma subkorneala/intraepidermala pustler, dermalt ödem, perivaskulärt infiltrat med neutrofiler och eosinofiler (eosinofiler talar för AGEP snarare än pustulös psoriasis), fokal keratinocytnekros.
• Pustelodling är negativ — sterilitet är definitionsmässig.
• Epikutantest (lapptest) har hög utfallssäkerhet vid AGEP (positivt hos ca 50–60 %) och görs 4–6 veckor efter utläkning för att identifiera agens.

Behandling

• Sätt ut det misstänkta läkemedlet omedelbart — den enda åtgärd som säkert påverkar förloppet.
• Understödjande: vätska, temperaturkontroll, mjukgörande, milt topikalt steroid mot klåda och inflammation.
• Systemiska Kortikosteroider i kort kur kan övervägas vid utbredd sjukdom, men evidensen är svag och sjukdomen är självbegränsande.
• Antibiotika ska inte ges rutinmässigt — pustlerna är sterila och den utlösande orsaken är ofta just ett antibiotikum.
• Dokumentera i journalen som läkemedelsöverkänslighet och informera patienten skriftligt; korsreaktivitet inom betalaktamgruppen ska beaktas.

Klinisk pärla

Feber, utbredd rodnad och pustler några dygn efter insatt Amoxicillin är AGEP tills motsatsen bevisats — inte en “bakteriell superinfektion”. Att lägga till ännu ett antibiotikum försämrar situationen; rätt åtgärd är att sätta ut det pågående.

Tenta-fokus

Latenstiden är den snabbaste diskriminatorn mellan SCAR-diagnoserna: AGEP dagar, SJS/TEN 1–3 veckor, DRESS 2–6 veckor. Kom också ihåg labbmönstret: AGEP → neutrofili; DRESS → eosinofili och transaminasstegring.

Kopplingar

• DRESS — annan SCAR, längre latens och eosinofili
• SJS och TEN — SCAR med epidermal nekrolys
• Typ IV-överkänslighet — den immunologiska mekanismen
• IL-8 — nyckelcytokinet som rekryterar neutrofiler
• Generaliserad pustulös psoriasis — viktigaste icke-läkemedelsutlösta differentialdiagnosen