Psoriasis

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Psoriasis är en kronisk, immunmedierad inflammatorisk hudsjukdom med kraftigt accelererad epidermal proliferation och defekt keratinocytdifferentiering.
• Prevalens 2–3 % i nordeuropeisk befolkning; bimodal debut (16–22 år och 55–60 år).
• Betraktas idag som en systemsjukdom, inte en hudsjukdom — med samsjuklighet i leder, kärl och metabolism.

Patofysiologi — den immunologiska kretsen

• Genetisk predisposition, framför allt HLA-C*06:02 (starkast koppling till tidig debut och guttat psoriasis).
• Trigger (trauma, infektion, läkemedel) → skadade keratinocyter frisätter LL-37, som bildar komplex med eget DNA/RNA och aktiverar pDC via 9.
• pDC producerar IFN-α → myeloida dendritiska celler mognar och utsöndrar IL-23 och IL-12.
• IL-23 driver och underhåller Th17-celler, som producerar IL-17A, IL-17F och IL-22.
• IL-17 verkar direkt på keratinocyter → proliferation, produktion av antimikrobiella peptider och kemokiner (CXCL8) → neutrofilinvandring (Munros mikroabscesser).
• TNF-alfa förstärker hela kretsen. Resultatet är en självunderhållande IL-23/IL-17-axel.
• Epidermal omsättningstid faller från cirka 28 dygn till 4–7 dygn → Parakeratos, förlorat stratum granulosum, Akantos och förlängda retelister.

Tenta-fokus

Psoriasis är skolexemplet på hur kartläggning av en cytokinaxel direkt genererar läkemedel. TNF-hämmare (adalimumab, etanercept) → IL-12/23-hämmare (ustekinumab, mot p40) → IL-23-hämmare (guselkumab, risankizumab, mot p19) → IL-17-hämmare (sekukinumab, ixekizumab, bimekizumab). Effekten stiger genom kedjan: PASI 90 uppnås av cirka 20–25 % med metotrexat men 60–80 % med IL-17- eller IL-23-hämmare.

Klinisk bild och former

• Plackpsoriasis (cirka 80–90 %): skarpt avgränsade, erytematösa plack med silvervit fjällning på sträcksidor, hårbotten, naveln och sakralt.
• Guttat psoriasis: droppformade lesioner, typiskt 1–3 veckor efter streptokocktonsillit hos yngre. Molekylär mimikry mellan streptokock-M-protein och keratin 17.
• Invers psoriasis: i hudveck, saknar fjällning (macererad miljö) — förväxlas lätt med svampinfektion.
• Pustulös psoriasis (inklusive generaliserad, GPP) — kan vara livshotande; ofta IL36RN-mutation, behandlas med spesolimab.
• Erytroderm psoriasis: >90 % av hudytan, med värmeförlust, vätskeförlust och hjärtsvikt som risker.
• Nagelpsoriasis: pitting, oljefläckar, onykolys — stark prediktor för ledengagemang.

Klinisk pärla

Köbners fenomen — nya lesioner uppstår i friskt hudområde som utsatts för trauma (rivmärke, operationssnitt, tatuering) inom 1–3 veckor. Det visar att sjukdomen är systemiskt “laddad” och bara väntar på en lokal trigger. Praktisk konsekvens: undvik onödig hudirritation, och räkna med psoriasis i operationsärr hos en psoriatiker.

Samsjuklighet

• Psoriasisartrit hos 20–30 % — asymmetrisk oligoartrit, daktylit (“korvfinger”), entesit, DIP-engagemang, axial sjukdom. Huden kommer oftast först (cirka 10 år).
• Ökad risk för Metabolt syndrom, Diabetes mellitus typ 2, Kardiovaskulär sjukdom och Inflammatorisk tarmsjukdom.
• Depression och alkoholöverkonsumtion är överrepresenterade.

Tenta-fokus

Svår psoriasis är en självständig kardiovaskulär riskfaktor, jämförbar med diabetes, via kronisk systemisk inflammation som accelererar ateroskleros. Det betyder att kardiovaskulär riskbedömning hör till standardhandläggningen av psoriasis — inte bara hudbehandling.

Behandling

• Topikalt (mild sjukdom): kortikosteroider, Vitamin D-analoger (kalcipotriol), kombinationspreparat, keratolytika (salicylsyra), Kalcineurinhämmare i ansikte och veck.
• Ljusbehandling: smalbands-UVB förstalinje; PUVA vid terapisvikt.
• Systemiskt konventionellt: Metotrexat, Ciklosporin (snabb effekt, kortvarig användning), Acitretin (särskilt pustulös), Apremilast (PDE4-hämmare).
• Biologiskt: TNF-, IL-17-, IL-23-hämmare enligt ovan. JAK-hämmare/TYK2-hämmare (deukravacitinib) som orala alternativ.

Klinisk pärla

Systemiska glukokortikoider ska undvikas vid psoriasis. De ger snabb förbättring men utsättning utlöser kraftig rebound, ofta i pustulös eller erytroderm form. Detta är ett av få tillstånd där steroider är kontraindicerade trots att sjukdomen är inflammatorisk — ett klassiskt fällfall på tentan.

Läkemedel som försämrar psoriasis

• Betablockerare, Litium, Antimalariamedel (hydroxiklorokin), NSAID, snabb utsättning av systemsteroider, och paradoxalt TNF-hämmare (paradoxal psoriasis).

Kopplingar

• Kontrasteras mot Eksem (oskarpa gränser, klåda dominerar, spongios histologiskt) och Lichen planus.

Relaterat: Th17, IL-17, IL-23, TNF-alfa, Psoriasisartrit, Keratinocyt