Hudpatologi

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Hudpatologi är läran om sjukliga förändringar i huden, där en begränsad uppsättning histologiska reaktionsmönster ligger bakom nästan alla hudsjukdomar.
• Huden har få sätt att reagera på många olika angrepp — därför är mönsterigenkänning grunden både kliniskt och mikroskopiskt.

Normal struktur som referens

• Epidermis: stratum basale (proliferation), spinosum, granulosum (keratohyalin), corneum. Omsättningstid cirka 28 dygn.
• Cellulära invånare: keratinocyter, melanocyter (basalt, cirka 1 per 10 keratinocyter), Langerhans celler (antigenpresentation), Merkelceller (mekanoreception).
• Dermis: papillärt och retikulärt lager, Kollagen typ I och III, Elastin, kärlplexa, hudens appendages.
• Subcutis: fettlobuli separerade av septa — relevant för indelningen av Pannikulit.

Grundläggande histologiska begrepp

• Hyperkeratos — förtjockat stratum corneum.
• Parakeratos — kvarvarande kärnor i stratum corneum, tecken på accelererad omsättning (Psoriasis).
• Akantos — förtjockad epidermis genom ökat antal spinosumceller.
• Spongios — interstitiellt ödem mellan keratinocyter som drar isär desmosomerna; kännetecknar Eksem.
• Akantolys — förlust av cellkontakt mellan keratinocyter; kännetecknar Pemfigus.
• Papillomatos, Atrofi, Ulceration, Dyskeratos (för tidig förhorning av enskild cell).

Tenta-fokus

Spongios kontra akantolys är den enskilt viktigaste histologiska dikotomin i hudpatologin. Spongios = vätska tränger mellan cellerna och drar isär dem (eksem, kontaktallergi). Akantolys = adhesionsmolekylerna själva förstörs, oftast av autoantikroppar mot Desmoglein (pemfigus). Kliniskt: spongios ger vätskande, oskarpt avgränsat eksem; akantolys ger slappa blåsor och positivt Nikolskys tecken.

Blåsbildande sjukdomar — nivån avgör allt

• Intraepidermal (akantolytisk): Pemfigus vulgaris (antikroppar mot desmoglein 3 ± 1) — slappa blåsor som brister lätt, munslemhinnan drabbas ofta först.
• Subepidermal: Bullös pemfigoid (antikroppar mot BP180/BP230 i hemidesmosomen) — spända blåsor, äldre patienter, slemhinnor oftast förskonade.
• Dermatitis herpetiformis — IgA i dermala papiller, kopplad till Celiaki.

Klinisk pärla

Blåsans hållfasthet berättar var klyvningen sitter innan biopsin är tagen. Ju ytligare klyvning, desto tunnare tak och desto slappare blåsa. Pemfigus (mitt i epidermis) ger blåsor som redan brustit när patienten kommer; pemfigoid (under hela epidermis) ger spända, hållbara blåsor. Diagnosen bekräftas med direkt immunfluorescens på perilesionell hud — nätmönster vid pemfigus, linjärt band vid pemfigoid.

Inflammatoriska reaktionsmönster

• Spongiotiskt: Eksem, Kontaktdermatit, Atopisk dermatit.
• Psoriasiformt: regelbunden akantos, parakeratos, förlängda retelister, Munros mikroabscesser — Psoriasis.
• Lichenoidt: bandformat lymfocytinfiltrat i dermoepidermala gränsen med basalcellsdegeneration — Lichen planus, Lupus erythematosus, läkemedelsreaktioner.
• Vaskulitiskt: fibrinoid nekros i kärlvägg, leukocytoklasi — Leukocytoklastisk vaskulit, palpabel purpura.
• Granulomatöst: Granuloma annulare, Sarkoidos, Nekrobiosis lipoidica, infektioner.

Hudtumörer

• Basalcellscancer: vanligaste maligniteten hos människa. Palissaderande basaloida tumörceller med retraktionsspalt. Hedgehog-drivet (PTCH1-mutation) — därav vismodegib vid avancerad sjukdom. Metastaserar praktiskt taget aldrig men är lokalt destruktiv.
• Skivepitelcancer: atypiska keratinocyter med hornpärlor, invaderar dermis. Föregås av Aktinisk keratos och Morbus Bowen (in situ). Metastaserar i cirka 2–5 %, mer vid immunsuppression och läpp/öra.
• Malignt melanom: asymmetri, oregelbunden lateral utbredning, pagetoid spridning, avsaknad av mognad på djupet. Breslowtjocklek är den starkaste prognostiska faktorn.

Tenta-fokus

Alla tre huvudsakliga hudtumörer utgår från UV-inducerad DNA-skada, men mekanismerna skiljer sig: UVB ger direkt pyrimidindimerbildning (C→T-transitioner, “UV-signatur”) och kumulativ dos driver skivepitelcancer och aktinisk keratos; intermittent intensiv exponering med brännskador i barndomen korrelerar starkare med melanom. Det är därför melanom ofta sitter på bålen hos kontorsarbetare medan skivepitelcancer sitter i ansiktet hos utomhusarbetare.

Diagnostik

• Stansbiopsi för inflammatoriska dermatoser (ta från aktiv kant, inte från centrum av ett sår).
• Excisionsbiopsi vid misstänkt melanom — aldrig partiell biopsi som riskerar att missa den tjockaste delen och därmed felaktig Breslow.
• Direkt immunfluorescens vid blåsdermatoser: ta perilesionellt, i medium (Michels), inte i formalin.
• Dermatoskopi som mellansteg mellan klinik och histologi.

Klinisk pärla

Formalin förstör immunkomplexen — en biopsi för direkt immunfluorescens som hamnat i formalinburken är förlorad och måste tas om. Att skicka två burkar (formalin för rutin, Michels för DIF) är därför standard vid blåsdermatos. Ett av få rent praktiska misstag som direkt fördröjer en potentiellt allvarlig diagnos.

Kopplingar

Relaterat: Psoriasis, Eksem, Malignt melanom, Basalcellscancer, Keratinocyt, Melanocyt