Café au lait-fläckar

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Skarpt avgränsade, jämnt ljusbruna (“mjölkkaffefärgade”) makulor i huden, orsakade av ökad melaninproduktion utan ökat antal melanocyter — det är alltså en hyperpigmentering, inte en nevusbildning. Melanosomerna är större och fler (makromelanosomer).
• 1–3 fläckar förekommer hos 10–25 % av friska personer och är då helt utan betydelse. Det är antalet, storleken, tidpunkten och sammanhanget som gör dem kliniskt relevanta — inte deras existens.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Vid Neurofibromatos typ 1 förklaras pigmenteringen av att melanocyterna, liksom Schwanncellerna, härstammar från neuralkammen. NF1-förlust i en melanocyt ger ökad RAS-signalering → ökad melaninsyntes. Att pigmentstörning och nervskidetumörer hör samman är alltså en embryologisk, inte en slumpmässig, association — och samma logik gäller flera neurokutana syndrom.
• Morfologin skiljer sig mellan syndromen och är diagnostiskt användbar:
  • NF1: jämna, släta kanter (“coast of California”), oftast multipla och relativt små, bålen och extremiteterna.
  • McCune-Albrights syndrom: oregelbundna, taggiga kanter (“coast of Maine”), ofta stora, unilaterala och följer Blaschkos linjer (mosaicism). Detta beror på en postzygotisk aktiverande GNAS-mutation — sjukdomen är alltså genetiskt mosaik och kan inte nedärvas, vilket är hela förklaringen till den segmentella utbredningen.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Differentialdiagnostisk kartläggning utifrån antal och kontext:
  • ≥6 fläckar >5 mm prepubertalt eller >15 mm postpubertalt är ett NF1-kriterium.
  • Legius syndrom (SPRED1-mutation): kliniskt oskiljbart från NF1 vad gäller café au lait-fläckar och axillära fräknar, men utan neurofibrom, utan Lischnoduli, utan optikusgliom och utan ökad malignitetsrisk. Utgör en betydande andel av barn som utreds för “NF1 med enbart pigmentfläckar” och kan bara skiljas med genetisk analys. Att känna till detta syndrom förändrar prognosbeskedet helt.
  • McCune-Albright: fläckar + polyostotisk fibrös dysplasi + pubertas praecox (samt hypertyreos, akromegali, Cushing — alla via oreglerad cAMP från GNAS-mutationen).
  • Legius, NF1, Noonans med multipla lentigines, konstitutionell mismatch repair-defekt (CMMRD) — den sista är viktig eftersom biallelisk MMR-mutation ger café au lait-liknande fläckar plus mycket hög risk för hjärntumör, tarmcancer och lymfom i barndomen. Ett barn med pigmentfläckar och en malignitet i tidig ålder ska utredas för CMMRD.
  • Fanconis anemi, Blooms syndrom, ataxia telangiectasia, tuberös skleros (där man snarare ser hypopigmenterade “ash leaf”-fläckar), Silver-Russell, ringkromosom 11/15.
• Handläggning av ett barn med multipla café au lait-fläckar:
  1. Räkna och mät fläckarna, dokumentera med foto.
  2. Undersök axiller och ingvinalregioner efter fräknar (Crowes tecken), palpera efter neurofibrom, mät huvudomfång, blodtryck och längd, bedöm skelett och rygg.
  3. Ögonläkarbedömning för Lischnoduli och koroidala avvikelser (OCT), samt synskärpa och synfält (optikusgliom).
  4. Efterfråga familjehistoria och undersök föräldrarna — subtila tecken hos en förälder avgör ofta frågan.
  5. Genetisk analys av NF1 och SPRED1 vid ≥6 fläckar utan andra fynd.
  6. Uppföljning över tid — de övriga NF1-tecknen kommer senare, så avsaknad vid 2 års ålder utesluter ingenting.
• Fläckarna i sig kräver ingen behandling; de är godartade och har inte ökad malignitetsrisk. Laserbehandling ger inkonsekvent resultat och recidiv är vanligt.

Klinisk pärla

Kantens form är gratis diagnostisk information: slät kant (“coast of California”) talar för NF1, taggig kant (“coast of Maine”) för McCune-Albright. Det är en av få gånger då själva formen på en pigmentfläck pekar mot en specifik genetisk mekanism.

Tenta-fokus

Enstaka fläckar hos 10–25 % av friska — normalfynd. ≥6 fläckar (>5 mm före puberteten, >15 mm efter) = NF1-kriterium. Legius syndrom (SPRED1) ser likadant ut men saknar neurofibrom, Lischnoduli och tumörrisk — kräver genetik. McCune-Albright: taggiga kanter, fibrös dysplasi, pubertas praecox, mosaik GNAS-mutation.

Kopplingar

Relaterat: Neurofibromatos typ 1, Lischnoduli, Legius syndrom, Hudpatologi, Malignt melanom, RAS, Tumörsuppressorgen